冠心病双联抗血小板治疗，5分钟速读最新中国共识

抗血小板是治疗冠心病的关键。在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑止剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事情的基石。

如何选择药物？何时启动或中止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，关于规范DAPT在冠心病中的应用作了细致引荐。

双抗治疗战略

目前国内常用的P2Y12受体抑止剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

1.缺血与出血风险评价

表1总结了评价PCI患者血栓事情风险的临床要素。PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等特地用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。

表1PCI患者中高危血栓事情风险评价

不倡议常规进行血小板功用和基因分型检测以指导抗血小板战略选择。在特定的状况下，高缺血风险患者能够进行血小板功用指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者能够进行血小板功用和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。

表2P2Y12受体抑止剂降阶治疗引荐

2.DAPT疗程

高出血风险的冠心病患者可思索缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可思索延长DAPT疗程。

3.P2Y12受体抑止剂之间的转换

关于需求转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需思索原有抗血小板治疗计划，可即刻给予负荷剂量180mg，继以维持剂量90mgbid治疗。

在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75mgqd转换为替格瑞洛90mgbid或60mgbid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

在充沛权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的战略，特别关于急性期后稳定的患者。思索到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，倡议在替格瑞洛末次给药24h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600mg

图1冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换

4.减少出血的关键措施

表3DAPT期间减少出血风险的措施引荐

慢性冠脉综合征的抗血小板治疗

抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。关于有ACS发作史的患者，共识将ACS后稳定1年以上定义为CCS。

1.CCS患者的抗栓治疗准绳

一切CCS患者每日服用阿司匹林（I，A）；若不能耐受阿司匹林，倡议每日服用P2Y12受体抑止剂（I，B）。

表4CCS患者的抗血小板治疗倡议

2.CCS接受PCI患者的DAPT

引荐氯吡格雷分离阿司匹林作为大部分CCS接受PCI患者的治疗战略。关于某些需求从更强的抗血小板治疗中获益的CCS患者，例如复杂PCI患者（左主干置入支架、慢性完整闭塞病变、分叉病变）或氯吡格雷治疗时发作过支架内血栓构成的患者，可思索运用替格瑞洛分离阿司匹林治疗。

表5接受PCI的CCS患者的抗血小板用药倡议

引荐CCS患者PCI术后DAPT疗程为6个月（I，B）。经药物涂层球囊治疗的CCS患者，思索至少3个月DAPT（IIa，B）。在接受BRS治疗的CCS患者中，应思索DAPT至少12个月（IIa，C）。

急性冠脉综合征患者的DAPT

无论ACS患者能否有血运重建史，其接受长期DAPT的获益是分歧的。在一切ACS患者中均应采用DAPT，而与血运重建战略无关；这也适用于接受CABG和其他心脏外科手术的患者。

1.非血运重建ACS患者的DAPT

表6非血运重建ACS患者的DAPT倡议

2.接受PCI的ACS患者的DAPT

术前短时间内需求运用P2Y12受体抑止剂预治疗时，应选用起效疾速、作用较强的P2Y12受体抑止剂。

表7ACS接受PCI患者抗血小板治疗倡议12个月疗程的DAPT近十余年以来不时都是ACS患者PCI术后规范抗血小板治疗的疗程，但不同患者的细致疗程应依据其缺血、出血风险评分进行个体化调整。

3.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT

抗凝、抗血小板治疗是溶栓的基础，特别是应用第三代特异性纤溶酶原激活物溶栓时应在有效的抗凝、抗血小板治疗基础上进行，溶栓后应继续坚持DAPT。

表8溶栓治疗的STEMI患者的DAPT倡议

图2心内科冠心病患者的双联抗血小板治疗实施流程图

接受OAC治疗的非瓣膜房颤患者的DAPT应用

关于这类患者，倡议运用评分工具评价出血风险（如CHA2DS2-VASc和GRACE评分等），并尽量缩短三联抗栓的疗程或改为双联抗栓。

表9非瓣膜房颤接受口服抗凝药治疗患者的DAPT倡议

DAPT中的出血管理

相关治疗措施包含缩短DAPT时长，运用单一抗血小板药物治疗，将强效P2Y12受体抑止剂改成氯吡格雷。

表10出血后抗血小板治疗