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病例提供 周密 宜昌市第一人民医院 / 病例讨论 / /
俞卫锋教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 孟庆涛教授 武汉大学人民医院
陈春教授 宜昌市中心人民医院 王婷婷教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院
周志强 华中科技大学同济医学院附属同济医院 龚园 宜昌市中心人民医院
詹玮玮 国药葛洲坝中心医院 陈小波 宜昌市第一人民医院
苏殿三教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 / 病例摘要 / /
患者，女性，62岁，身高150cm，体重63kg 主诉：外伤致左髋关节疼痛伴活动受限3天，胸闷不适1天 既往史：慢性阻塞性肺部病史10余年，平素无明显咳嗽咳痰不适；超声发现肥厚型心肌病10余年，平素偶有心悸、眩晕。 术前诊断：1.左股骨颈骨折；2.肥厚型心肌病；3.心功能不全；4.慢性阻塞性肺病；5.心房颤动；6.中度贫血 拟行手术：左侧全髋关节置换术 体格检查：入院时患者呼吸稍促，呼吸频率（RR）23次/分，胸闷不适；双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音，双下肢轻度水肿；患者在病房未吸氧时脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）94%，血压（BP）121/60mmHg，心率（HR）84次/分，律不齐 辅助检查 胸部CT：慢性支气管疾患，肺气肿，不除外间质性肺水肿，双侧胸膜增厚，双侧少量胸腔积液；心脏稍大，主动脉及冠状动脉多发钙化，主动脉瓣钙化下肢静脉超声：双下肢深静脉血流通畅 心电图：心房颤动，心室率85次/分；部分导联ST-T改变 心脏彩超：心脏不均匀肥厚，室间隔显著增厚，收缩期左室流出道血流增高但梗阻尚且不明显，未显著影响瓣膜功能；左室收缩功能略降低［射血分数（EF）49%］，左室舒张功能降低；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全，瓣叶增厚并钙化；左房扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，估测肺动脉收缩压41mmHg 实验室检查：心肌损伤标志物：心肌钙蛋白I 0.29ng/ml（正常值0~0.1ng/ml），B型钠尿肽1,101pg/ml（正常值0~100pg/ml）；血常规：红细胞2.44×10 12 /L（正常值3.5~5.1×10 12 /L），血红蛋白79g/L（正常值115~150g/L），红细胞压积0.269（正常值0.35~0.45）；肝肾功能：谷草转氨酶（SGOT）28U/L（正常值13~35U/L），尿素氮（BUN）11.7mmol/L（正常值3.1~8.8mmol/L），肌酐（Cr）93umol/L（正常值41~81umol/L） / 深入思考 /
苏殿三教授：麻醉科医师在参与术前多学科讨论时，需要补充了解哪些资料（病史、体格检查、辅助检查等）？ 周志强：患者病史提及“偶有心悸、眩晕”，是否发生过眩晕？ 周密：家属讲述患者曾晕倒，但持续时间非常短，追问其他病史不详。 周志强：患者受伤前活动耐量如何？ 王婷婷教授：该患者病情复杂、合并疾病众多，希望可以在术前优化各项功能状态后再行择期手术。 孟庆涛教授：首先，老年髋部手术患者术前心肺功能评估非常重要，应及时进行动脉血气分析协助肺功能评估；其次，患者有房颤病史，是否服用抗凝药物治疗，应明确。优先推荐在神经阻滞或椎管内阻滞下尽早完成手术。 周密：该患者平素未服用抗凝药物，髋部骨折入院后，骨科医师术前常规抗凝治疗。 陈春教授：体格检查“双下肢轻度水肿”，肾功能检查还需要完善。 詹玮玮：如果有条件，术前可以进行颈动脉超声、颅脑CT，降低围术期脑卒中风险。 俞卫锋教授：此类患者术前心肺脑功能评估都需要完善：首先，“心衰”诊断非常明确；其次，需要复查心脏彩超明确“肥厚型心肌病”是否存在梗阻，才能指导药物选择；再次，患者是围术期脑卒中高危人群，术前应进行颅脑CT检查。 / 术前多学科讨论 /
相关指南要求“髋部骨折手术”应在48小时内完成，但是该患者在基层医院已经治疗了3天，针对此类患者，宜昌市第一人民医院要求尽量在入院后48小时内完成手术。 考虑到该患者基础疾病复杂且目前存在心衰发作，围术期风险高，术前骨科、心内科、呼吸科、营养科、麻醉科进行了多学科讨论，建议如下：①控制心衰，托拉塞米片10mg口服（每日一次），严格控制输液量，监测24小时出入量；②输注红细胞纠正贫血，加强围术期镇痛与抗凝；③围术期加强营养，摄入优质蛋白；④心电监护，完善检查（24小时动态心电图、血气分析），动态复查肌钙蛋白、脑钠肽、肾功能、电解质、血常规。 术前采取的措施如下：①床旁超声引导下左腹股沟上髂筋膜阻滞（0.25%罗哌卡因30ml）控制疼痛；②输注悬浮红细胞1.5U；③布地奈德+异丙托溴铵雾化吸入（每日两次）+托拉塞米片10mg口服（每日一次）+低分子肝素钙注射液4,100IU皮下注射（每日一次）。 / 麻醉科术前访视 /
复查结果 体格检查：患者呼吸较平稳，RR 20次/分，胸闷不适缓解；双肺听诊呼吸音稍粗，双肺湿罗音明显减少，双下肢水肿明显减轻；患者在病房未吸氧时SpO 2 96%，BP 125/62mmHg，HR 80次/分，律不齐 辅助检查 动态心电图：全程房颤（全天总心搏数110,652次，平均心室率82次/分，最快147次/分，最慢55次/分）；多源偶发室早（全程34次），室早起源于心室下壁、右室流出道；心肌复极异常（Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4 -V 6 导联ST段水平型略压低约0.05~0.08mV，T波直立-低平） 血气分析结果：酸碱度（PH）：7.4（正常值7.35~7.45）；血氧分压（PaO 2 ）73mmHg（正常值80~100mmHg），二氧化碳分压（PaCO 2 ）46mmHg（正常值35~45mmHg），氧饱和度（SaO 2 ）96%（正常值96%~100%），Hb 92g/L，HCO 3 - 28.2mmol/L（正常值22~28mmol/L），碱剩余（BE）4.1mmol/L（正常值-3~3mmol/L），乳酸（Lac）0.3mmol/L（0.5~1.7mmol/L） 实验室检查：复查心肌损伤标志物：心肌钙蛋白I 0.175ng/ml，B型钠尿肽933pg/ml；复查血常规：红细胞2.75×10 12 /L，血红蛋白91g/L；复查肝肾功能：SGOT 20U/L，BUN 14.1mmol/L，Cr 80umol/L / 知识点链接 /
心功能评估 依据表1所示，该患者属于EF中间值心衰。 表1 心衰分类依据
依据表2、表3、表4、表5，该患者ACCF/AHA心衰分级为C级，NYHA心功能分级为Ⅲ级，Goldman心脏危险因数分级为Ⅲ级，依据改良心脏危险指数（RCRI），该患者危险因数为0.9%。 表2 ACCF/AHA心衰分级标准
表3 NYHA心功能分级标准
表4 Goldman心脏危险因数分级标准
表5 RCRI危险因素
其他重要脏器功能评估 1. 肺脏功能：肺功能检查实施困难，因此依据患者慢性阻塞性肺病病史+肺部症状、体征+血气分析结果，得出结论为通气功能+弥散功能障碍。 2. 肝肾功能基本正常。 手术风险评估 依据表6评估结果为中风险手术，围术期心脏事件风险为1%~5%。 表6 手术风险评估标准
围术期风险预测 预测该患者术后30天死亡率＜4%；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，围术期死亡率为1.82~4.3%。 / 围术期管理 /
基于上述评估，该患者可以纳入“髋部骨折手术快通道流程”，其麻醉管理的关键内容是防止左室流出道梗阻和心衰加重；维持适当前负荷；维持较低心室率，防止快速性房颤发生；避免增强心肌收缩力；避免外周血压下降。 麻醉前准备 依据共识推荐，该患者麻醉方法选择椎管内麻醉（轻比重单侧腰麻），术前药物准备包括：①升压药物：去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明等；②β-受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔等；③钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米等；④降压药物：酚妥拉明、乌拉地尔、硫酸镁等；⑤其他药物：肾上腺素。
苏殿三教授：是否同意选择单侧腰麻？ 龚园：患者入室后先行腹股沟上髂筋膜阻滞，缓解疼痛后再翻身进行椎管内阻滞。 俞卫锋教授：腹股沟上髂筋膜阻滞+喉罩全麻也是可行的。 陈小波：该患者存在肺通气功能和弥散功能障碍，优先选择椎管内阻滞。 孟庆涛教授：考虑到术后镇痛需求，椎管内阻滞更优。 麻醉经过 08:15 患者入室，常规心电监护，小剂量右美托咪定［0.1~0.3μg/（kg·h）］持续泵注，右侧颈内静脉及右桡动脉穿刺置管并连续测压，有创血压为140/63mmHg，HR 80次/分，SpO 2 96%，中心静脉压（CVP）5cmH 2 O。 08:35 超声引导下左腹股沟上髂筋膜阻滞（0.25%罗哌卡因30ml），缓解翻身疼痛。 08:45 患者取右侧卧位，超声辅助下选择L 3 ~L 4 穿刺，穿刺顺利，蛛网膜下隙注入轻比重0.375%罗哌卡因2.5ml，置入硬膜外导管备用，10分钟后测得阻滞平面为T 10 。 09:00 手术开始，术中行动脉血气分析，给予保温措施，间断经胸超声心动图（TTE）监测心功能，并结合血流动力学指标指导输血输液，术中患者生命体征平稳。 10:10 手术结束，接静脉患者自控镇痛（PCIA）泵，药物配方为：舒芬太尼100μg+布托啡诺5mg+托烷司琼15mg+生理盐水稀释至100ml；参数设置：首剂量3ml，背景剂量2ml/h，自控剂量2ml/h ，锁定时间15分钟；术中输注红细胞2U，血浆400ml，晶体500ml ，尿量400ml，出血300ml。 10:20 患者转入麻醉恢复室（PACU）观察30分钟后测阻滞平面L 2 ，安返病房。
苏殿三教授：如果该患者术中发生低血压，如何处理？ 林雷：如果患者术中发生低血压，在判断容量充足的前提下，可以使用麻黄碱、去甲肾上腺素提升血压。 高昌健：TTE首先明确低血压的原因，升压药物首选去甲肾上腺素。 俞卫锋教授：考虑到“肥厚型心肌病”病史，首选去氧肾上腺素，增加外周血管阻力，不增加心肌收缩力。 苏殿三教授：切忌使用麻黄碱，可能导致左室流出道梗阻。 / 术后转归 /
术后当日患者返回病房后，予吸氧、心电监测6小时后下床少许活动，进行功能锻炼；术后第6天康复出院。 出院前相关指标复查结果如下：血气分析：正常；心肌损伤标志物：心肌钙蛋白I 0.081ng/ml，B型钠尿肽612pg/ml；肝肾功能：SGOT 35U/L；血常规：红细胞3.15×10 12 /L，血红蛋白103g/L。
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