神经、精神科7种临床常见疾病多重用药风险及管理，一文总结 ...

据统计，我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种，多者达36种。由于老年人生理功能发生改变，药动学和药效学也发生改变，过多的药物可导致药物不良反应与药物不良事件，增加急诊就诊和死亡风险。

多重用药已成为临床医师棘手的问题。关于神经、精神科7种常见疾病多重用药及药物交互作用的潜在不适当处方及安全性管理，一起来学习吧。

01：帕金森病用药

1. 帕金森病患者应用盐酸氟桂利嗪、甲氧氯普胺、异丙嗪或氯拉嗪，有病情加重的风险；

2. 单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰与5-羟色胺药物或其他胺类药物合用，可致5-羟色胺综合征；

3. 帕金森病患者服用抗精神病药物（除小剂量喹硫平或氯氮平外），有加重锥体外系症状的风险；

4. 阿片类及含利血平的降压药可抑制美多芭的作用；

5. 左旋多巴可增强拟交感神经类药物（如肾上腺素、去甲肾上腺索，异丙肾上腺素或苯丙胺）等的作用；

6. 普拉克索应避免与抗精神病药物同时应用。

表1 治疗帕金森病药相关药物相互作用的潜在危害及处置

02：镇静安眠药

1. 苯二氮卓类药物除劳拉西泮和替马西泮外均经CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂伏立康唑、红霉素、克拉霉素等合用，可减慢其代谢，增强镇静催眠作用；

2. 苯二氮卓类药物治疗时间≥4周容易产生依赖性，有致精神错乱、平衡障碍、跌倒的风险；

3.抗精神病药作为催眠药，除非睡眠障碍是由精神病或痴呆引起，否则会有精神错乱、低血压、锥体外系不良反应及跌倒的危险；

4. 苯二氮卓类药与单胺氧化酶抑制剂合用，因其代谢受抑制，可引起极度镇静和惊厥；

5. 非苯二氮卓类催眠药（如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆）经CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂合用，血药浓度增加，增强镇静催眠作用，与CYP3A4诱导剂如利福平合用，血药浓度降低，减弱疗效；

6. 苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物与酒精或其他中枢镇静药物合用，可增加中枢抑制作用。

表2 镇静催眠药相关药物相互作用的潜在危害及处置

03：抗精神病药

1. 伴行为和精神症状的痴呆患者应用抗精神病药，有增加中风的风险；

2. 抗胆碱药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类催眠药（如佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆）可加重认知功能障碍患者病情，可使患者白天持久的镇静、共济失调，增加跌倒风险；

3. 抗毒蕈碱/抗胆碱作用的抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平、氟戊噻醇、氟吩嗪、异丙嗪等），增加前列腺增生患者尿潴留风险。

04：抗癫痫药

1. 拉莫三嗪与丙戊酸合用，血清拉莫三嗪水平升高可导致精神失常，应减少拉莫三嗪剂量；

2. 丙戊酸与托吡酯合用会引起轻度至中度低体温；

3. 卡马西平与托吡酯合用，托吡酯疗效降低，卡马西平不良反应增加；

4. 卡马西平和奥卡西平可导致老年患者抗利尿激素分泌不当和低钠血症（表现为虚弱、嗜睡和意识混乱）；

5. 卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，血药浓度降低；

6. 卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用，易引起低血压。

05：抗抑郁药物

1. 帕罗西汀是CYP2D6抑制剂，可减缓美托洛尔、普罗帕酮代谢致严重心动过缓；

2. 氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等SSRI类抗抑郁药物与单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰、利奈唑胺、亚甲蓝等合用，可致5-羟色胺综合征；

3. 帕罗西汀和氟西汀与他莫昔芬合用，减弱其抗癌作用；

4. 氟西汀减慢右美沙芬、亚甲蓝代谢，两者合用，5-羟色胺神经作用不良反应增强；

5. 氟西汀与美托洛尔或普萘洛尔联合用药偶尔会导致严重的不良事件，如心动过缓或心脏传导阻滞；

6. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与非甾体抗炎药、糖皮质激素、口服抗凝药物和抗血小板药物（包括低剂量阿司匹林）一起使用时，出血的风险增加。

表3 抗抑郁相关药物相互作用的潜在危害及处置

06：痴呆用药

1. 美金刚与金刚烷胺在化学结构上都是兴奋性氨基酸受体拮抗剂，两者合用，可发生药物中毒性精神病；

2. 美金刚与双氢克尿噻或任何一个含双氢克尿噻的复方制剂合用时有可能使双氢克尿噻的血清水平降低。

07：阿片类止痛药

1. 阿片类药物与苯二氮卓类药物或加巴喷丁类药物合用，阿片类药物不良反应增强；

2. 吗啡与单胺氧化酶抑制剂合用，可发生严重不良反应，如兴奋躁动、多汗、僵直、血压过高或过低、严重呼吸抑制、昏迷、惊厥和高热；

3. 吗啡可使艾司洛尔血药浓度增高；

4. 吗啡可抑制美西律的吸收；

5. 吗啡能减弱利尿剂的作用；

6. 吗啡与二甲双胍合用，有增加乳酸酸中毒的风险；

7. 吗啡与阿托品等M受体阻断剂合用能加重便秘，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留风险。

小结

在临床实践中，需要根据高龄共病患者的具体情况来进行综合管理，决策时要考虑药物治疗的风险及获益，尤其要关注共病多重用药的药物相互作用。

选择合理的多药共用除必须熟悉药物在体内的代谢特性外，更要关注药物间的代谢改变和对机体及器官功能的影响，促进处方优化。

同时，医师在处方时还要注意患者对治疗的依从性，鼓励结合非药物治疗等措施提高高龄共病老年人用药安全性，降低药物不良反应发生风险。

参考文献：

［1］中国老年医学学会医养结合促进委员会. 高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识[J]. 中华保健医学杂志,2021,23(5):548-554.

［2］中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢病分会，中国毒理学会临床毒理专业委员会．老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国全科医学,2018,21(29):3533-3544.

编辑 | 谭静妮 审校 | 董晓慧