【追剧SLICE】本期主题：机械取栓术覆盖率 / 模拟训练 VS ...

本期 卒中革新主题：

- 扩大机械取栓术覆盖率

- 模拟训练 VS 神经介入

前来法国 实际参与 2023年SLICE Next Frontiers大会

详细内容请查看：

SLICE Next Frontiers 2023: Call For Academy

第一集 —— 扩大机械取栓术覆盖率

大血管闭塞 (LVO)急性缺血性卒中的 血管内治疗 (EVT) 已被证明在减少残疾方面非常有效，也可以降低死亡率（至少对于基底动脉闭塞）。然而，几篇论文表明，即使在拥有许多综合性卒中中心的高度发达国家，获得 EVT 仍远未达到最佳状态。研究表明，生活在农村地区或没有综合卒中中心的小城市的患者从机械取栓术中获益的机会较低。事实上，离综合性卒中中心越远，卒中患者不符合血管内治疗条件的可能性就越高，卒中患者留下严重残疾的可能性就越大。鉴于这些数据，已经探索了几种选择来减少几个地区获得治疗的不平等。这是对扩大您所在地区 机械取栓术的潜在选择的快速回顾。

Mothership vs drip-ship模型（文献1）：

1. 在城市和人口稠密地区，如果延误时间少于 30 分钟或 60 分钟，应制定 紧急医疗服务 (EMS) 策略，以指导潜在的卒中患者前往综合卒中中心。

   
   

2. 建议使用经过验证的院前量表来选择这些患者，以确定潜在的 LVO 卒中。

   
   

3. 当到综合卒中中心的行程时间大于 60 分钟时，没有足够的证据在“mothership”模式和“drip and ship”模式之间进行选择。RACECAT 研究结果为阴性，被转运到当地基层医院的患者接受 tPA 的机会更高（60.4% 对 47.5%），相比之下，直接随机分配到EVT中心的患者接受机械取栓术的比率比被转运到基层医院的患者更高（48.8% 对 39.4%）。三个月的功能结果没有差异。

   
   

4. 然而，对RACECAT试验结果的解释取决于卒中护理系统向急性缺血性卒中患者提供快速有效和安全的溶栓治疗的能力和转运时间。当主要卒中中心快速提供 tPA（33分钟：从入院到到接受溶栓治疗的时间）并快速对符合条件的患者实施机械取栓术时——分级转运模式是一种选择。但是，如果基层医院的速度较慢、安全性较差并且会造成严重延误，绕过它们可能是更好的选择。

   
   

飞行医生模式（文献2）：

1. 来自德国的一项非随机对照试验评估了在患者准备在这些中心进行 机械取栓术时将介入医师飞行到外围中心的选择与将患者从初级卒中中心转移到综合卒中中心的选择。

   
   
2. 介入医生飞行到中心可缩短90分钟，但这与改善的结果无关（该研究缺乏证明结果差异的能力）。

3. 该模型可以在具有必要基础设施的地区安全使用：

   
   

   1) 随时可用的直升机服务；

   
   

   2) 初级卒中中心现成的血管套件设备和麻醉；然而，没有高质量的证据表明它可以改善结果并且可能与额外的重要成本有关。

   
   

4. 旨在依赖转移医生的综合性卒中中心还需要考虑这样一个事实，即值班介入医师在与转移相关的时间内将无法进行其他手术，并且他的工作时间表必须在他上班期间被阻止 转移。这可能需要综合性卒中中心有一个非常庞大的介入团队。

   
   

建立新的 机械取栓术中心：

1. 具有可用血管套件和外周放射学团队的大容量初级卒中中心可以由综合性卒中中心进行培训和指导，以承担LVO卒中患者的局部治疗。

   
   

2. 当地的外周放射科医师、心脏病专家或神经科医师可能会接受培训，在综合卒中中心进行机械取栓术，并在准备就绪后逐步承担外周医院的覆盖范围。

   
   

3. 对于疑难案件，使用数字实时现代监考技术可以增强他们的信心并改善结果。来自综合卒中中心的介入医生可以使用这种现代监考系统逐步指导他们完成整个过程。

   
   

4. 当综合性卒中中心的介入团队允许时，可以建立一个区域模型，在该模型中，每天一名介入医师轮换到一个高容量的外周中心，并准备在工作时间进行机械取栓术。这可能允许对当地团队进行培训，并可能为白天发生卒中的患者提供机会。

   
   

结论：

目前测试和可用的方法来减少获得EVT治疗的不平等是异质的，取决于每个地区。没有完美的模型，目前唯一确定的是每个地区都制定出最适合其地理、经济、人口和医疗资源的模型。对一个地区的卒中患者进行快速有效的分流可能是综合性 卒中中心可以采取的最有价值的干预措施，以改善其服务区的结果。

参考文献：

1. Pérez de la Ossa, N.; Abilleira, S.; Jovin, T.G.; García-Tornel, .; Jimenez, X.; Urra, X.; Cardona, P.; Cocho, D.; Purroy, F.; Serena, J.; et al. Effect of Direct Transportation to Thrombectomy-Capable Center vs Local Stroke Center on Neurological Outcomes in Patients With Suspected Large-Vessel Occlusion Stroke in Nonurban Areas: The RACECAT Randomized Clinical Trial. JAMA 2022, 327, 1782–1794, doi:10.1001/jama.2022.4404.

   
   

2. Hubert, G.J.; Hubert, N.D.; Maegerlein, C.; Kraus, F.; Wiestler, H.; Müller-Barna, P.; Gerdsmeier-Petz, W.; Degenhart, C.; Hohenbichler, K.; Dietrich, D.; et al. Association Between Use of a Flying Intervention Team vs Patient Interhospital Transfer and Time to Endovascular Thrombectomy Among Patients With Acute Ischemic Stroke in Nonurban Germany. JAMA 2022, 327, 1795–1805, doi:10.1001/jama.2022.5948.

   
   

第二集 —— 模拟训练 VS 神经介入

大血管急性缺血性卒中的治疗发展史是值得我们反思的。几项研究证明，血管内治疗非常有效，需要治疗2-3名患者才能获得1名功能独立性。虽然这些结果非常突出并彻底改变了急性卒中治疗，但由于缺乏训练有素的医生，全世界绝大多数患者尚未从适当的治疗中受益。模拟 训练已被提议作为缩短学习曲线和提高医生技术技能的一种手段。

神经干预中经典学习方法的缺点（文献1）：

1. 治疗持续时间长：住院医师/研究员逐渐被引入体内更困难的任务，直到他们变得更加独立并能够独立执行程序。最佳训练时间因中心的规模和受训人员的数量而异，但在大容量中心（>300台机械取栓术，每年>2000台神经介入手术），受训人员至少应需要一年才能安全地进行机械取栓术。

   
   

2. 经济困难：许多奖学金计划不是由公共医疗系统赞助的，研究员必须在长时间的 训练期间自行消退或寻找资金；此外，这意味着额外的个人成本，因为研究员是接受较少报酬来学习新技能和发展的医生。

   
   

3. 低病例量：由于能够提供24/24/7/7服务的医生数量不足，导致病例量低的医疗保健系统将面临“先有鸡还是先有蛋”的问题，因为很难增加数量 由于缺乏 训练机会而导致的医生数量减少，这将阻碍年轻医生从事他们认为漫长、困难和不确定的职业。反过来，这将使少数案件长期存在。

   
   

4. 缺乏患者安全：尽管有监督，但直接对患者进行 操作可能会导致更高的总体并发症发生率。

   
   

5. 缺乏程序标准化：在导师-受训者模型中教授的每个程序都更容易受到个人信仰的影响，而较少以证据为基础。这可能导致在中心从教授到年轻医生再到未来教授的相同错误永久存在，而没有批判性地分析程序步骤（“我们总是那样做”）

   
   

6. 缺乏对手术过程中学习要点的讨论：在手术过程中，很难停下来解释必须做的几个步骤以及为什么要执行这些步骤，因为操作者的注意力集中在病例本身和患者的福祉上 有耐心，对受训者的需要不太敏感。

   
   

7. 缺乏客观的方法来评估受训者的进步。

   
   

基于模拟的训练的潜在好处（文献2，3）：

1. 基于模拟的 训练可以提供一种安全简便的方法来加快年轻医生的学习；

   
   

2. 通过加快学习曲线并从模拟器获得足够的反馈，医生可以更快地了解程序的新步骤，并且由于受训者可以在给定时间范围内执行大量虚拟案例，因此整体培训时间可能会缩短；

   
   

3. 基于模拟的 训练可用于帮助医生在低容量环境中进行培训，在这种情况下，任何额外的案例都是一个教学机会，并且模拟器可以为医生提供体验他们很少看到的案例的机会；

   
   

4. 基于模拟的 训练可以高度标准化，并且模拟器可以发现并充分报告操作员内部和操作员之间的进度；

   
   

5. 基于模拟的训练允许将每个过程划分为专家作为一个整体执行的几个小步骤。这些很少被认为是单独的步骤，一开始很难学习，而且在最初的练习中忘记一些可能会增加并发症的风险；

   
   

6. 基于模拟的训练允许人们在同一解剖结构中重试不同的技术，从而比较“经验最佳策略”；

   
   

7. 体外程序可能会导致神经介入程序更优化的标准化，从而消除一些容易因个人中心经验和习惯而产生的小的个人错误；

   
   

8. 基于模拟的卒中手术 训练可能有助于医疗保健系统因介入医师数量不足而面临低手术量，以加快医生 训练的数量，从而在人口水平上提供整体更好的结果。

   
   

结论：

当前的神经干预 训练标准源于一种历史教学模式，该模式忽视了已在其他各个领域证明有效的现代方法。通过忽视这些选择，不追求它们，和/或进一步发展它们，我们的专业化可能会长期存在错误，如果没有足够的 训练标准化，这些错误将不会轻易显现出来。随着现代模拟器的充分开发和实施，不仅是医生，而且整个社区都将获得大量的伤残病患。

参考文献：

1. Kurz, M.W.; Ospel, J.M.; Advani, R.; Sandset, E.C.; Aamodt, A.H.; Tenne, B.; Ersdal, H.L.; Fjetland, L.; Ajmi, S.; Kurz, K.D.; et al. Simulation Methods in Acute Stroke Treatment. Stroke 2020, 51, 1978–1982, doi:10.1161/STROKEAHA.119.026732.

   
   

2. Patchana, T.; Wiginton, J.; Ghanchi, H.; Favre, A.W.; Tayag, E.C.; Schiraldi, M.; Miulli, D.E. Use of Endovascular Simulator in Training of Neurosurgery Residents - A Review and Single Institution Experience. Cureus 2020, 12, e11931.

   
   

3. Ospel, J.M.; Kashani, N.; Mayank, A.; Liebig, T.; Kaesmacher, J.; Holtmannsptter, M.; Shankar, J.; Almekhlafi, M.A.; Mitha, A.P.; Wong, J.H.; et al. Current and future usefulness and potential of virtual simulation in improving outcomes and reducing complications in endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms. J. Neurointerv. Surg. 2021, 13, 251 LP – 254, doi:10.1136/neurintsurg-2020-016343.

   
   

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