作者：北部战区总医院 张岩、陈柯威

心房颤动发病率占世界总人口的1%～2%，目前在我国有超过1000万房颤患者，其中约20%~30%有长期口服抗凝药（OAC）指征的房颤患者同时合并冠状动脉疾病（CAD），其中接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者占比也达到了5～15%。为降低PCI术后患者支架内再狭窄和支架内血栓的风险，需要进行高强度的抗血小板治疗，房颤也需要进行抗凝治疗，使抗栓治疗复杂性与出血风险进一步增加，因而需要定期评估患者的血栓及出血风险，确定合适的抗栓方案，并做好随访，改善患者预后。

如何对房颤患者进行准确的风险评估？

为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞，缺血风险和出血风险进行评估。

血栓栓塞风险评估

血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分（表1）进行血栓栓塞风险评估。

表1 CHA2DS2-VASc评分

危险因素

评分

充血性心力衰竭/左室功能障碍（C）

1

高血压（H）

1

年龄≥75岁（A）

2

糖尿病（D）

1

脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）

2

血管疾病（V）

1

年龄65-74岁（A）

1

性别（女性）（Sc）

1

总分

9

注：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；

（2）对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗，推荐OAC治疗可选用华法林或新型口服抗凝药（NOAC）；

（3）CHA2DS2-VASc评分为0分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

缺血/血栓形成风险评估

可采用SYNTAX、SYNTAXⅡ（表2）或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。SYNTAX和GRACE评分对于冠状动脉支架置入合并房颤患者的冠状动脉事件和死亡风险均有预测价值。可根据SYNTAX和SYNTAXⅡ评分评估择期PCI患者中、远期缺血事件的风险。可采用GRACE评分对ACS患者进行院内及院外死亡风险评估。

表2 择期PCI患者的SYNTAX和SYNTAX II评分

评分标准

评估危险因素的变量数（项）

具体变量

危险分层

临床

因素

CAG

因素

SYNTAX

0

11

CAG因素：冠状动脉分布类型、狭窄部位、是否完全闭塞、三分叉病变、双分叉病变、主动脉相关开口病变、严重扭曲、病变长度＞20mm、严重钙化、血栓、弥漫病变/小血管病变

低危：0~22分

中危：23~32分

高危：≥33分

SYNTAX II

6

12

CAG因素：除SYNTAX评分的11项因素外，还包括无保护左主干病变

临床因素：年龄、性别、肌酐清除率、左心室射血分数、外周血管疾病和慢性阻塞性肺病

低危：0~21分

中危：22~28分

高危：≥29分

出血风险评估

目前推荐采用HAS‐BLED评分（表3），出血风险评估主要是用于筛查可逆性出血危险因素，如高血压控制不理想（收缩压>160 mmHg）、国际标准化比值（INR）不稳定、合用可能增加出血风险的药物（例如NSAIDs等）以及酗酒等。HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，仅作为选择抗凝治疗策略的参考，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

表3 HAS-BLED出血风险评分

危险因素

HAS-BLED评分（分）

高血压（H）

1

肝肾功能异常（A）

1或2

脑卒中（S）

1

出血病史或出血倾向（如贫血）（B）

1

国际标准化比值（INR）易激动（L）

1

年龄>65岁（E）

1

药物（如联用抗血小板或非甾体类消炎药）或嗜酒（D）

1或2

如何给予房颤患者PCI术后最优的抗栓治疗方案？

对接受PCI的心房颤动患者，最优的抗栓联合治疗或联合疗程尚不明确，但是持续的出血风险提示疗程要短。

《冠心病合理用药指南》（第2版）提出以下原则：有卒中风险的心房颤动患者、机械性瓣膜患者和近期或者复发深静脉血栓或肺栓塞的患者，在支架置入期间和置入后应当继续OAC治疗。

推荐房颤患者PCI术后的抗栓策略分为两类：（1）对于缺血/血栓风险高、出血风险低的患者，可初始阶段三联抗栓治疗（TAT，即OAC+阿司匹林+氯吡格雷）1个月，随后持续到12个月的双联抗栓治疗（DAT，即OAC+氯吡格雷），以及终身OAC单药抗栓治疗；（2）对于缺血/血栓风险低、出血风险高的患者，可三联抗栓治疗1个月，持续到6个月的双联抗栓治疗，随后终身OAC单药抗栓治疗（如图1）。

对重点考虑出血风险的患者，可在PCI术后立即启动双联抗栓治疗。不推荐联合使用阿司匹林、氯吡格雷和低剂量利伐沙班（2.5 mg/次，每日2次）用于心房颤动患者卒中预防。因为缺乏相应证据，且与氯吡格雷相比，主要出血风险更大，应避免使用普拉格雷或替格瑞洛作为三联治疗的一部分，除非明确必需使用这些药物（如在阿司匹林＋氯吡格雷时发生支架内血栓）。

图1房颤患者PCI术后抗栓相关推荐药物及疗程

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；OAC：口服抗凝药物；ACS：急性冠状动脉综合征；AF：心房颤动

房颤患者PCI术后抗凝药如何选择，VKA还是NOAC？

在抗凝药物选择中，专家共识均推荐房颤患者PCI术后若无禁忌症，应首选NOAC，而非VKA。虽然VKA与NOAC各有利弊（见表4），但近年来多项评价不同抗栓治疗方案对于PCI合并房颤患者疗效和安全性的RCT表明，NOAC在疗效性、安全性、依从性方面显著优于VKA。因此，对于三联抗栓治疗和双联抗栓治疗，可选择NOAC作为口服抗凝药。

此外，对于PCI术前使用VKA的患者，在患者INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用VKA，但有研究发现，无论PCI术后患者术前是否服用VKA，与联用VKA的三联抗栓治疗相比，联用达比加群的双联抗栓治疗都更安全。因此，从VKA转换为NOAC治疗可能是普遍适用的。但是，对于合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者应选择VKA；合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率<15 ml/min），现阶段仍首选VKA，INR目标值为治疗范围下限（2.0~2.5）。

表4 华法林与新型口服抗凝药之间的比较

项目

华法林

达比加群酯

利伐沙班

作用机制

维生素K拮抗剂

直接凝血酶抑制剂

直接Ⅹa因子抑制剂

前体药

否

是

否

生物利用度

100%

6%

66%，与食物同服100%

蛋白结合率

99%

35%

95%

代谢

CYP2C9，99%肝脏

P-gp，80%肾脏

CYP3A4；P-gp，33%肾脏

半衰期/h

R-华法林：37-89

S-华法林：21-43

12-17

6-9（年轻）

11-13（老年）

FDA批准可应用的CrCl阈值（ml/min）

无

30

15

不良反应

出血

出血、胃肠道不适

出血

表5 不同肾功能患者使用NOAC的剂量推荐

房颤患者PCI术后抗栓治疗注意哪些？

PCI及起始OAC治疗后早期缺血和出血风险较高，术后前几个月应密切监测。VKA治疗患者INR波动性大，更应定期监测，及时调整剂量。NOAC治疗患者应监测肾功能，必要时调整剂量（见表5）。不应因小出血或瘀斑而随意停止抗栓治疗，如出现结膜出血、黑便应及时就诊。定期评估患者缺血和出血风险，以及时调整治疗方案。

PCI术后可考虑使用PPI以减少胃肠道出血，尤其对于联合抗栓治疗的患者。氯吡格雷之与抑制CYP 2C19活性的PPI,如奥美拉唑和埃索美拉唑有相互作用。因此，应首选不影响CYP 2C19活性的PPI,如泮托拉唑和雷贝拉唑等。应避免使用NSAIDs，因其可影响阿司匹林疗效，同时增加出血风险。

重要通知

回顾近年来各种指南及共识，房颤患者PCI术后抗栓管理当前的基本共识如下：

1、PCI合并房颤患者住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗；高缺血/血栓风险和低出血风险患者出院后可继续使用三联治疗至术后1个月；三联治疗时避免使用替格瑞洛和普拉格雷；

2、出院后采用OAC + P2Y12受体拮抗剂的双联抗栓治疗；P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷；对于高缺血和低出血风险的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；

3、多数患者在1年时停止抗血小板治疗；低缺血或高出血风险的患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血和低出血风险的患者，考虑延长单一抗血小板治疗（> 1年）；

4、停用抗血小板治疗后，应继续予以卒中预防剂量的OAC；

5、如无禁忌证，PCI合并房颤患者应首选 NOAC，暂无优先使用何种NOAC的建议；

6、PCI术前使用VKA，INR控制良好且无血栓栓塞/出血并发症的前提下术后可继续使用 VKA；

7、合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者选择VKA；

8、合并严重肾功能不全患者（透析或肌酐清除率 < 15 mL/min），首选VKA；

9、具有抗凝指征的房颤患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。

审稿专家：佛山市妇幼保健院 朱江华

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