风湿性疾病合并结核分枝杆菌感染案例分享

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作者：徐茂茂——泰州市第四人民医院

病例资料

现病史：患者女性， 52岁，因 “发现左下颌肿块 2 月 ”于 2022年 10 月 13 日 08 时 25 分以 “左下颌淋巴结肿大 ”收入院。 2 月前开始发现左下颌部有一包块，如“核桃”大小，感局部坠胀、疼痛不适，无畏寒、发热，无流涕、鼻衄，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹痛、腹胀。来我科门诊就诊查B超示:双侧腮腺回声欠均匀，双侧腮腺内可见淋巴结，左下颌角低回声包块(考虑肿大淋巴结)。为进一步治疗，门诊拟“左下颌淋巴结肿大”收住入院。近来患者饮食、睡眠可，大小便正常。

既往史:既往有“干燥综合征、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退”，现“左甲状腺素钠片 50 ug每天一次口服，盐酸氨基葡萄糖片0.75 g每日两次口服，来氟米特片10 mg每天一次 口服，硫酸羟氯喹片0.2 g 每天一次口服。

入院查体:T:36.5℃P:83次/分R:18次/分BP:143/80mmHg，神志清楚，精神佳。心肺听诊未及明显异常。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左颌下可及数个最大约4*3cm大小肿物，呈椭圆形，表面光滑，边界清楚，固定，轻度触压痛，轻揉包块无缩小。

实验室检查

血常规

血沉

血凝五项

生化

肿瘤指标

结核感染T细胞检测

行B超引导下细针穿刺细胞病理检查

细胞学图文报告

入院诊断

影像检查

病例分析

本病例患者因左颌下淋巴结肿大行超声引导下细针穿刺细胞病理学检查，其中细胞学检查可见淋巴细胞明显增生，以成熟淋巴细胞为主；在淋巴细胞间可见少许散在上皮 样细胞，仔细阅片可见典型类上皮细胞与淋巴细胞形成的结节；片尾易见大量纤维组织增生伴淋巴细胞坏死。根据细胞学形态特征考虑结核性淋巴结炎，加做抗酸染色，找到抗酸杆菌明确诊断。

淋巴结结核细胞学特征根据细胞结构特点及病程分V型

I型 又称结核前期、淋巴细胞增生期。以成熟淋巴细胞为主，原、幼淋巴细胞增多，单核细胞及组织细胞、浆细胞呈反应性增多,查到少数类上皮样细胞及免疫母细胞，此期缺乏特异性，应注意仔细查找是否有幼稚型类上皮细胞和非典型类上皮细胞，有助于诊断。结核抗体(+)，PPD (+)。

Ⅱ型 又称结核早期，淋巴结节节期。以成熟淋巴细胞为主，并见 到较多淋巴细胞与组织细胞聚集形成的结节称淋巴结节，为该期形态结构特征，并伴少数类上皮细胞及淋间类细胞群出现。

III型又称中期，结核结节期。以成熟淋巴细胞为主，早期类上皮细胞增多，晚期许多上皮细胞与淋巴细胞聚合或典型或不典型郎汉斯巨细胞形成结核结节，并伴单核、浆细胞、组织细胞不同程度增多。

IV型又称晚期，干酪样脓样坏死期。整个淋巴结构完全破碎，大量坏死组织及细胞屑，杂乱无章，呈红蓝双染，有着色不均坏死背景，可见少数残核碎影。偶见退化类上皮细胞及残碎结核结节，潜伏在藏蓝浊蓝背景中，有助于诊断，抗酸菌(+++)。

V型 又称恢复期，纤维组织增生期。结核治疗恢复，以纤维结缔组织增生告终。整个淋巴结坚硬，形成结节或瘢痕，穿刺困难，涂片以组织细胞、柳条状纤维细胞、网状纤维增生为主，并伴黏液间质。

回顾病史，患者因风湿性疾病，长期口服免疫抑制剂来氟米特、硫酸羟氯喹片，是结核分枝杆菌感染的危险因素。

自身免疫性疾病的发病机制是自身免疫耐受受损和T、B淋巴细胞异常反应，且长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等可损害自身免疫性疾病患者正常免疫功能，导致结核分枝杆菌(MTB)感染风险增加。

研究表明：类风湿关节炎患者结核分枝杆菌感染发病风险增高与免疫抑制剂应用有关，未使用生物制剂的RA患者MTB的发病风险为一般人群的4 倍，而使用生物制剂的RA患者MTB的发病风险是未使用生物制剂患者的2.4 倍;

类风湿关节炎患者合并结核分枝杆菌潜伏感染时使用传统抗风湿药物发展为活动性结核病的风险平均增加3.17 倍,其中以使用来氟米特发展为活动性结核病的风险最高;甲氨蝶呤、环孢素风险中等;羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤风险较小。

指南推荐意见：需长期使用具有结核病活动中高风险的抗风湿药物（如来氟米特、甲氨蝶呤、环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯）的风湿性疾病患者，有条件者建议进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查。

小结

淋巴结结核是肺外结核最常见的类型，可发生于全身淋巴结，头颈部最常见。通常表现为局部多个淋巴结肿大，而无全身症状及体征，血液检验亦无特殊性。CT、B超等无创性影像学表现虽然有一定的提示诊断意义，但缺乏特征性表现。目前，对淋巴结肿大的首选方法是细针穿刺细胞病理学检查。典型的结核病理学改变是中心干酪样坏死，周围环绕朗格汉斯细胞、上皮样细胞和淋巴细胞的慢性肉芽肿。但具有典型病理学特征的病例只占30%，部分病例病理学仅见少量上皮样细胞和坏死，如本病例病理提示间质见微量上皮样细胞。

细针穿刺细胞学检查在淋巴结结核的病程中，可见特征性的细胞结构，根据特有的细胞特征，结合抗酸染色及相关实验室检查可帮助诊断。

风湿性疾病作为一类常见的自身免疫性疾病，治疗上经常使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂和 小分子靶向药物等，这些药物的应用往往会导致患者自身免疫功能异常，致使其具有较高的结核分枝杆菌潜伏感染发生风险，且发展为活动性结核病的风险也显著增加。因此，在临床工作中，需要对符合筛查条件的风湿性疾病患者进行结核分枝杆菌潜伏感染筛查。

自身免疫性疾病和结核分枝杆菌感染两者互为危险因素，二者往往起病隐匿，症状特异性较差，且两者全身症状重叠，鉴别诊断、评估困难，如淋巴结肿大、发热、关节痛和贫血等临床表现，两者都比较常见，对于淋巴结肿大患者可及时通过细针穿刺细胞学检查明确诊断并综合相关实验室检查和影像学检查，全面、动态评估病情，指导临床用药，减少病情起伏变化。

【参考文献】

[1]王永才.中国针吸脱落细胞病理诊断学多媒体图谱[M].北京:人民军医出版社, 2010.

[2]邓国防,王庆文,陈秋奇,等.风湿性疾病患者合并结核分枝杆菌潜伏感染诊治的专家共识[J].中国防痨杂志,2022,44(09):869-879.

[3]高瑞霄,孙晓晨,唐亮.结核分枝杆菌感染合并自身免疫性疾病的研究进展[J].继续医学教育,2021,35(01):79-81.

END

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审核专家：侯玉婷-宁夏医科大学总医院

编辑：刘俊龙-恩施州中心医院

责编： 刘朝红-德阳市人民医院

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