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《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》(IF 4.46)的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）分离新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权协作，于2019年4月正式发布。旨在以中文言语为我国神经介入范畴医务工作者提供JNIS原版学术停顿，并将更多国内优秀神经介入成果引见给国际学界。翻开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并分离专家个人阅历撰写专家评论以飨同道。 本期译者：张佳明 本期点评人：毛国华教授 自从Pipeline血流导向装置（PED；Covidien/Medtronic）问世以来，无论是单独运用还是辅助栓塞治疗，曾经取得普遍认可，PED植入术的保险性和有效性已被证明。Pipeline血流导向装置内狭窄（IPS）是PED植入术后的并发症，PED植入术后载瘤动脉闭塞（PAO）是IPS的一种严重表示，能够招致严重的神经系统功用障碍，以至生命风险。本文来自中国的Mingyang Han等人共归入588例运用PED治疗的囊状和梭形动脉瘤中止研讨。发现14例（2.38%）动脉瘤中呈现PAO。并最终剖析以为：动脉瘤大小和球囊血管成形术后支架贴壁不良与PAO的发作有关
摘要 背景 有关Pipeline血流导向装置（PED）植入治疗术后载瘤动脉闭塞（PAO）的研讨有限。本研讨旨在讨论PED植入术后PAO的发作率及风险要素。 措施 在这项回想性研讨中，我们在本院连续招募了接受PED植入治疗的颅内囊状动脉瘤和梭形动脉瘤患者。随后中止多要素Logistic回归剖析以肯定PAO的风险要素。 结果 最后共有588例囊状和梭形动脉瘤被归入研讨。在14例（2.38%）动脉瘤中发现PAO。动脉瘤完整闭塞率为79.6%。与非PAO组相比，PAO组动脉瘤尺寸更大（20.08mm vs 9.61mm；p<0.001），瘤颈更宽（9.92mm vs 6.15mm；p=0.001），辅助弹簧圈运用率更高（64.3% vs 35.7%；p=0.028)。在多要素Logistic回归剖析中，扫除混杂要素后，动脉瘤大小（OR 1.12，95% CI 1.02-1.24；p=0.016)和球囊血管成形术后支架贴壁不良（OR 7.74，95% CI 1.28-46.82；p=0.026）与PAO的发作有关。 结论 在本研讨中，Pipeline血流导向装置治疗颅内囊状和梭形动脉瘤后PAO的发作率为2.38%。动脉瘤大小和球囊血管成形术后的贴壁不良是PAO的风险要素。为了更好了解PAO的发生机制，还需求进一步的研讨。 引言 自从Pipeline血流导向装置（PED；Covidien/Medtronic）问世以来，无论是单独运用还是辅助栓塞治疗，都取得了普遍的认可。多年来，它已被普遍应用于颅内动脉瘤（IAs）的介入治疗。在植入PED术后，载瘤动脉和动脉瘤囊内的血活动力学发作改动，促进了动脉瘤颈部的内皮化。这些现象逐步招致血栓构成和动脉瘤闭塞。PED植入术的保险性和很高的动脉瘤完整闭塞率已被证明。 PED植入术后出血和缺血的并发症先前有过报道。Pipeline血流导向装置内狭窄（IPS）是PED植入术后的并发症，在几个大的病例系列中报道的发作率为2.34-7.9%（载瘤血管狭窄水平>50%）。但是，载瘤动脉闭塞（PAO）是IPS的一种严重表示，目前鲜有报道。PED植入术的首要目的是重建和维持载瘤动脉的开放；因而，PAO是一个不良事情。PED植入术后PAO可招致严重的神经功用缺损，以至死亡。但是，也有报道过PED植入术后无病症的PAO。 此项单中心回想性研讨的目的是调查囊状和梭形IAs植入PED后PAO的发作率、盛行病学特征和风险要素。 引言 研讨设计和人群 在这项回想性研讨中，我们连续归入了2013年1月至2020年12月在我中心接受PED植入治疗的囊状和梭状IAs患者。扫除规范为：
数据搜集 患者特征包含年龄、性别、高血压史、高脂血症、糖尿病、缺血性卒中、冠心病、当前吸烟和饮酒状况。IA特征包含位置、大小（IA最大直径）、颈宽（IA最大颈部直径）、载瘤动脉直径（IA近侧和远侧动脉直径）。还记载了辅助线圈、球囊血管成形术和运用PED血流导向装置的数量、型号、支架直径和支架长度。支架直径和长度依据制造商阐明书中支架的规范尺寸来记载。术后DSA造影提示载瘤动脉完整闭塞则定义为PAO。 治疗和随访 治疗采用单独的PED或辅助栓塞治疗、运用多个PED支架和球囊血管成形术均依据神经介入医师的阅历和喜好来中止。极少数状况下，会在植入PED前，术中运用非顺应性球囊成形术来治疗载瘤动脉的严重节段性狭窄（血管狭窄>70%）。PED植入后，装置不完整贴合载瘤动脉血管壁需立刻中止非顺应性球囊血管成形术。这种非顺应性球囊血管成形术是为了避免二次扩张之前贴壁不太理想的状况发作，并在PED植入后取得良好的贴壁。固然经过球囊血管成形术改善了不良的血管壁贴合状况，但仍有不良血管壁贴合状况发作。为了阐明血管成形术或贴壁不良与PAO的相关性，将PED植入术后的血管成形术分为两组：球囊成形术后贴壁不良、球囊成形术后贴壁良好；并分别剖析其与PAO的关系。 一切患者术前均接受双重抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d），疗程3-5天。术中给予肝素3000IU静脉滴注，随后1000IU/h。术后服用氯吡格雷75mg/d，疗程8-12周，阿司匹林100mg/d，至少6个月。氯吡格雷无效者服用阿司匹林（100mg/d）和替格瑞洛（90mg，每天2次）。 初次影像随访时间为出院后3-6个月。对在初次随访中完整闭塞的IAs，不中止进一步的常规影像随访；对在初次随访中不完整闭塞的动脉瘤，每6个月或12个月中止再次随访直到动脉瘤完整不显影。关于病症严重的患者，可依据神经介入医师的判别随时中止影像学检查。普通来说，评价IA闭塞率所需的最短随访时间为3个月。但是，在一些患者中思索到急性PAO构成的可能性，并没有规则最短的血管造影随访时间。在术后随访3个月内行血管造影术。IA闭塞由两名资深介入神经放射学家运用O'Kelly-Marotta分级表（D=完整闭塞；C=瘤颈剩余；B=瘤体部分显影；A=动脉瘤体完整显影）中止评价。 统计剖析 连续变量用均值±规范差表示。分类变量用事情的数量（百分比）表示。采用t检验、Wilcoxon秩和检验、χ 2 检验、Fisher’s exact检验。为了肯定PAO的独立预测要素，对单要素剖析中p值<0.20的变量中止混杂要素调整后，中止多要素Logistic回归剖析。p<0.05为差别有统计学意义。运用R软件V.4.0.1（R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria）中止统计剖析。 结果 IAs和手术的特性 2012年1月至2020年12月，有709例患者的共计862例囊状和梭状IAs接受了PED植入术。在这些IAs中，588例（68.2%）IAs有术后的影像资料，最终归入本研讨。在14例（2.38%）中发现PAO。IA完整闭塞率为79.6%。表1显现了PAO组和非PAO组中IAs的基线特征。女性患者436例（74.1%），平均年龄53.5岁，非PAO组平均随访时间11.90±10.04个月，PAO组平均随访时间17.89±16.09个月（p=0.030）。 与非PAO组相比，PAO组的IAs尺寸更大（20.08mm vs 9.61mm；p<0.001)，瘤颈更宽（9.92mm vs 6.15mm；p=0.01），更多地运用弹簧圈辅助（64.3% vs 35.7%，p=0.028）。在本研讨中，仅有2例在术中PED植入术前采用球囊血管成形术治疗载瘤动脉节段性狭窄，其中1例（病例2）术后停顿为PAO。在PED植入术后，立刻便用球囊血管成形术中止二次扩张，以取得良好的管壁贴合，12例取得了良好的管壁贴合，其中1例（病例12）术后停顿为PAO。在另外9例病例中，固然PED植入术后立刻中止球囊血管成形术，但仍有剩余壁位不良，其中3例（病例7、9和13）发作PAO，管壁贴合改善。
表1 动脉瘤的特性。 表2总结了经PAO治疗的14例IAS的特性和细节。其中位于颈内动脉12例、大脑前动脉1例、基底动脉1例。平均IA直径20.08mm（范围4.9-40.1mm）。
表2 载瘤动脉闭塞的动脉瘤特征。 有3例IAs在植入PED后1个月内呈现病症性PAO（病例2、3、8)。病例2中，在PED植入后5小时内，PAO表示为认识障碍和后循环梗塞，招致严重的神经系统后遗症。病例3中，在PED植入后15天内，发作PAO表示为肢体无力。病例8中，在PED植入后7天内，PAO表示为脑梗塞和左侧偏瘫。在病例14中，PAO表示为在PED植入后5年内呈现新的神经功用障碍。在PED植入术后6-36个月内，常规随访图像显现在无病症性PAO（无新发神经功用缺损）患者中意外发现了10例IAs。在两例IAs中发现“延迟”PAO，既往术后图像显现IA闭塞和一根开放的载瘤血管（表3）。
表3 影像结果。 PAO的风险要素 在多变量Logistic剖析中(表4)，在调整包含高血压史（p=0.058）、瘤体大小（p<0.001）、瘤体颈宽（p=0.001）、支架长度（p=0.021）、随访时间（p=0.030）、弹簧圈的运用（p=0.028）和PED植入术后采用球囊血管成形术（p<0.001）这些混杂要素后，发现IA大小（OR 1.12，95% CI 1.02-1.24；p=0.016）和球囊血管成形术后的贴壁不良(OR 7.74，95% CI 1.28-46.82；p=0.026）与PAO发作相关（p= 0.026）。
表4 多变量Logistic剖析。 讨论 思索到PED植入术的主要目的是重建和维持载瘤动脉的开放，PAO是一个不良事情。在我们的治疗中心，PAO的发作率为2.38%。本研讨，在调整了一切混杂要素后，多要素Logistic回归剖析肯定了IA大小和球囊血管成形术后血管贴壁不良作为PAO的独立预测要素。 由于PED植入术后发作PAO的研讨有限。PAO的发作率为0%-5.5%。
但是，这些研讨没有提供IAs的细节，也没有讨论PAO的风险要素。Matthew等人在一项触及256例前循环IAs患者的回想性研讨中处置了这些缺陷。经血管造影评价，8例（3.5%）PED植入术后检测到PAO，7例发作在颈内动脉和大脑中动脉分叉处。在PAO组中，这些都是大和庞大的IAs。IA最大径平均值为22.3 （范围：12.5-35.4）mm，颈部宽度为13.1（范围：8.5-36.1）mm。其中2例术中采用球囊血管成形术。2例患者呈现病症性PAO，其中1例可能与抗血小板药物过早停用有关。在6-36个月的预定放射学随访中，6名其他患者偶尔发现无病症性PAO。单要素Logistic回归剖析显现，PED数目和最大IA直径与PAO相关。但是，多要素Logistic回归剖析结果无统计学意义。 我们的研讨不同于Matthew等人的研讨。研讨队列包含1例（7.1%）后循环IA和14例（92.9%）前循环IA。PAO发作率为2.38%，与上述研讨相似。PAO在小型、中型、大型和庞大型IAs中均有察看到。PAO组IA尺寸为20.08（范围4.9-40.1）mm。在预定的放射学随访中偶尔发现了10例无病症PAO。延迟性PAO的发作是一个渐进累积的过程，招致持续轻度缺血，促使新的侧支循环构成。这种现象能够解释为什么大血管闭塞的患者在临床上无病症。但是，PAO也可招致严重的神经功用缺损和死亡。 PAO的病理生理机制尚不完整分明。异常血管重塑和中止性重生内膜过度生长可招致IPS和PAO。PED植入惹起内皮损伤后，平滑肌细胞从中膜迁移到内膜，招致重生内膜过度生长，也惹起中止性IA闭塞。裸金属支架植入促进急性或慢性血栓的构成，这与抗血小板药物的运用有关。 在对混杂要素中止调整后，IA大小和球囊成形术后贴壁不良被肯定为PAO的风险要素。Matthew等人报道了23例大的和庞大的IAs伴有PAO。更大IAs的治疗常常比较复杂，需求重复调整PED的位置，需求更长的操作时间。它可能产生高凝状态。这可能与急性PAO有关。此外，术中重复调整PED位置可加重血管损伤，促进重生内膜发育，诱导平滑肌细胞增殖，招致内膜增生性再狭窄。 在我们的实践操作中，由于经济和成本的限制，运用多个PED常常受限。关于较大和庞大的IA，我们倾向于植入单个较长的装置以确保足够的近端和远端掩盖，除非IA颈部太宽无法完整掩盖。植入多个或更长的支架可能与血栓构成增加相关。一些研讨者倡导，关于有多个支架的IAs，应恰当延长双抗血小板治疗的时间，以避免支架相关血栓构成。这些现象可能招致更高的PAO发作概率。 Sweid等人报道球囊血管成形术是IPS的风险要素。球囊血管成形术招致血管损伤和重生内膜过度生长，进而招致支架内狭窄。但是，作者没有解释球囊血管成形术在他们的血流导向应用理论中的作用。在我们的研讨中，有2例患者在PED植入术前行球囊血管成形术治疗载瘤动脉节段性狭窄，21例患者在PED植入术后二次扩张之前贴壁不理想，采用球囊血管成形术以取得良好的贴壁。我们将PED植入术后的血管成形术分为两组：球囊成形术后血管贴壁不良和球囊成形术后血管贴壁良好，并分别剖析它们与PAO的关系。我们发现球囊血管成形术组术后贴壁不良与PAO相关（OR 7.74，95% CI 1.28-46.82；p=0.026）。不恰当的支架放置可招致延迟内皮化，这在长期的术后过程中加重了PED内血栓构成。此外，球囊成形术后贴壁良好组与PAO无统计学意义（OR=1.64, 95% CI 0.11-25.54, p=0.721）。我们的结果可能表明，是支架与血管贴壁不良会招致停顿成为PAO，而不是运用球囊血管成形术会招致停顿成为PAO。由于球囊血管成形术不常运用，因而这一操作需求谨慎运用。此外，既往文献报道过度运用球囊成形术可能会减少PED的疗效，应当避免这一状况。 PED植入术后的最佳抗血小板治疗措施尚未肯定。PAO与抗血小板掩盖缺乏有关。Saber等人最近对2002例患者中止的Meta剖析显现，与低剂量阿司匹林（<150mg）相比，高剂量阿司匹林（>150mg）和氯吡格雷≥6个月与较低的脑缺血风险相关，且不改动PED植入后出血的发作率。此外，替格瑞洛分离阿司匹林已在临床上用于PED植入术后的IAs。替格瑞洛抑止平滑肌细胞增殖，从而减少子宫内膜增生。在最近的一项随机、双盲、安慰剂对照实验中，关于携带CYP2C19失活等位基因的轻度缺血性卒中或短暂性缺血性发作患者，替格瑞洛分离阿司匹林在预防卒中复发方面优于氯吡格雷分离阿司匹林。 局限性 首先，这是一项单中心回想性研讨。回想性研讨设计和事后剖析可能引入了选择偏倚。第二，在最初的影像学随访后，我们运用的双抗血小板药物随时间变更，没有充沛的记载。第三，在我们的统计剖析中，我们没有比较PAO组和非PAO组抗血小板药物的效果。第四，由于样本量小，我们未剖析术中PED植入术前采用球囊成形术治疗载瘤动脉段性狭窄与随后PAO之间的关系。最终，PAO发作率较低。因而，需求更大的前瞻性研讨来研讨PAO的风险要素。 结论 在我们的研讨中，囊状和梭形IAs的PAO发作率为2.38%。在前循环和后循环中植入PED后，一些患者的PAO仍无病症，从而招致对IAs的胜利治疗。IA大小和球囊血管成形术后血管贴壁不良是PAO的风险要素。需求进一步的研讨来更好天文解PAO的发作和停顿机制。 专家点评 自从Pipeline血流导向装置（PED；Covidien/Medtronic）问世以来，无论是单独运用还是辅助栓塞治疗，都取得了普遍的认可。多年来，它已被普遍应用于颅内动脉瘤（IAs）的介入治疗，PED植入术的保险性和有效性已被证明。 Pipeline血流导向装置内狭窄（IPS）是PED植入术后的并发症，早已有报道；但是，PED植入术后载瘤动脉闭塞（PAO）是IPS的一种严重表示，却鲜有报道。作者经过大量详实的病例数据，研讨哪些要素与PAO发作展开有关。经过总结剖析，以为动脉瘤大小和球囊血管成形术后的支架贴壁不良与PAO相关，而高血压史、瘤体颈宽、支架长度、辅助弹簧圈的运用和随访时间等要素与PAO不相关。固然是单中心数据结论，但不亚于国际多中心研讨。 研讨结论有利于指导我们采用PED治疗颅内动脉瘤的临床理论，提示我们在PED植入过程中要当心谨慎，应尽量做到支架完整贴合血管壁。同时为了减少PAO的发作，在治疗庞大颅内动脉瘤的过程中，可能需求做一些调整（例如：放置双层PED或加用弹簧圈等辅助栓塞资料）。 该研讨未比较PAO组和非PAO组运用抗血小板药物治疗的效果。PAO的发作，除了与上述要素有关，与抗血小板药物的运用也可能存在关联性。在我们的临床理论中，曾碰到过因抗血小板治疗不够充沛而引发PAO的病例。同时，本文未讨论PAO的发作与动脉瘤位于前后循环能否相关，这有待进一步研讨。
专家简介 JNIS中文版编委 毛国华 南昌大学第二隶属医院神经外科主任医师、教授、博士/硕士研讨生导师；担任国度卫生健康委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，中国医师协会神经外科分会神经介入专业委员会委员，中国卒中学会神经介入分会委员，中国卒中学会医疗质量管理与促进分会委员，中国研讨型医院学会脑血管病专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会委员，吴阶平医学基金会脑卒中专业委员会委员，江西省神经外科学会神经介入专业委员会主任委员，法国巴黎Foundation Rothschild医院访问学者。
翻译者简介 张佳明 南昌大学第二隶属医院神经外科硕士研讨生，导师毛国华教授。 援用本文: 原文相关信息 ContributorsConception and design: MH, XT, ZW, and AL. Acquisition of the data, data curation and analysis, drafting of the article, and interpretation of the data: MH and XT. Critical revision: all authors. ZW and AL are responsible for ensuring that the deions are accurate and agreed by all authors. AL and ZW accept full responsibility for the work and/or the conduct of the study, had access to the data, and controlled the decision to publish. Competing interestsNone declared. Provenance and peer reviewNot commissioned; externally peer reviewed. Supplemental material This content has been supplied by the author(s). It has not been vetted by BMJ Publishing Group Limited (BMJ) and may not have been peer-reviewed. Any opinions or recommendations discussed are solely those of the author(s) and are not endorsed by BMJ. BMJ disclaims all liability and responsibility arising from any reliance placed on the content. Where the content includes any translated material, BMJ does not warrant the accuracy and reliability of the translations (including but not limited to local regulations, clinical guidelines, terminology, drug names and drug dosages), and is not responsible for any error and/or omissions arising from translation and adaptation or otherwise. 版权信息 Author(s) (or their employer(s)) 2022. No commercial re-use. See rights and permissions. Published by BMJ. 中国医师协会神经介入专业委员会及卒中视界由BMJ出版集团独家受权出版及发行JNIS中文版。如需转载，请联络stokesj@163.com。未经受权的翻译是侵权行为，版权方保存清查法律义务的权益。更多JNIS及中文版信息，请参见： JNIS及中文版信息 往期回想： 朱武生教授导读：无病症颈动脉狭窄——对血运重建和新呈现高危特征证据的现状综述 于加省教授导读：人工智能动脉瘤丈量工具发往常激进治疗期间，决裂的一切动脉瘤均有生长 段传志教授导读：血流导向装置治疗未决裂颅内动脉瘤的长期疗效：系统回想和荟萃剖析 王守春教授导读：药物涂层球囊血管成形术治疗颅内动脉粥样硬化性疾病的保险性和有效性 杜世伟教授导读：微导丝电凝治疗微导管超选失败的颅内动脉瘤：病例系列报道及文献回想 |
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