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患者双下肢错误称性水肿，这个问题你思索到了吗？ 案例分享 患者，男，45岁，因“尿黄10余天，重复发热6天，腹痛3天”于2021年12月10日入院，12月14日查体发现患者双下肢错误称性水肿，左下肢较右下肢明显肿胀，左下肢足背动脉搏动欠佳，立刻行双下肢动静脉彩色多普勒超声检查，提示左下肢股总静脉、股深静脉头端、股浅静脉、腘静脉、小隐静脉头端及双下肢胫后静脉、肌间静脉血栓构成（不全阻塞），双下肢动脉细小强回声斑构成。12月15日胸心血管外科会诊诊断为左下肢深静脉血栓构成。 什么是下肢深静脉血栓？它有哪些临床表示？能够预防吗？ 认识下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓构成（DVT）是深静脉血液异常凝结，招致血液回流受阻，肢体呈现肿胀、皮温高、疼痛和功用障碍。血栓零落可惹起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），危及患者生命。 国外文献报道，未经预防的住院患者下肢DVT发病率高达10%~40%，美国每年由于血栓栓塞类疾病招致死亡的人数将近30万。 1. 血栓构成三要素：血流迟缓、血管壁损伤、血液高凝状态。 （1）血流迟缓：长时间的肢体制动、长期卧床、久坐久站、活动减少； （2）血管壁损伤：静脉注射各种刺激性溶液和高渗溶液、静脉部分挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤等； （3）血液高凝状态：休克、创伤、手术、红细胞增加症、白血病、糖尿病、妊娠等。 2.临床表示 （1）患肢肿胀 平均性肿胀，同时伴有皮肤张力的增加，按压时呈现非凹陷性水肿。肿胀严重时，皮肤可呈现水疱；肿胀大多在起病后第2、3天最重，之后逐步衰退。衰退时先表示为组织张力削弱，再表示为患肢周径逐步减少，但很难转为正常。 （2）疼痛和压痛 小腿部位肌肉呈现疼痛感以及压痛感，特别是在中止猛烈活动之后，会呈现严重抽痛感，且足背屈时，抽痛感会愈加猛烈。这种疼痛主要是一种憋胀性疼痛，特别是单侧的肌间静脉血栓，疼痛会愈加明显。 （3）浅静脉曲张 浅静脉曲张属于代偿性反响，当主干静脉梗塞后，下肢静脉血经过浅静脉回流，浅静脉代偿性扩张。因而浅静脉曲张在急性期普通不明显，是下肢静脉血栓后遗症的一个表示。 （4）足背皮温升高 部分皮温增高，颜色发红，严重的还会表示为发热、血象增高的炎症表示。 针对该患者采取的护理计划 1. 卧床休息 急性期绝对卧床休息，留意饮食，严禁推拿和猛烈活动，避免栓子零落。坚持大便通畅，避免因便秘招致的腹内压增加，进而招致静脉血液回流障碍，从而加重病情停顿。 2. 患肢抬高 患肢抬高20°~30°，膝关节屈曲，有助于静脉血液回流，缓解由于肿胀惹起的疼痛，并且留意患肢张力有无缓解。 3. 动态监测腿围 每日定部位、定时间用皮尺丈量患肢大腿中段及小腿中段周径并记载，与以前记载的健侧周径比较，以评价治疗效果。 丈量步骤：患者下肢平放，放松勿用力。①标记髌骨上缘和髌骨下缘，量取髌骨中点并标记（图1①）；②标记髌骨中点向上15cm和髌骨中点向下10 cm（图1②）；③皮尺上缘置于髌骨中点向上15cm处， 丈量肢体周径并标记皮尺下缘（图1③）；④皮尺下缘置于髌骨中点向下10 cm处，丈量肢体周径并标记皮尺上缘（图1④）；⑤同样措施丈量对侧并记载；⑥丈量时操作者沿标记线平放皮尺，皮尺紧贴皮肤，松紧度以皮肤不产生夹挤皱褶为度。
图1 腿围丈量步骤 （图片源于《下肢深静脉血栓构成介入治疗护理规范专家共识》）
图2 患者腿围丈量记载单 4.用药护理 （1）运用抗凝药物时密切察看结膜、鼻腔、 牙龈、皮肤黏膜等有无出血迹象；认真讯问患者大小便颜色，留意发现异常及时讲演处置。紧密监测患者凝血酶原时间、出凝血时间，定期检查血常规。 （2）硫酸镁湿敷：下肢DVT急性期肿胀较重的患者可用50%硫酸镁溶液部分湿敷（50%硫酸镁为高渗溶液，部分湿敷可产生高渗透压，能够疾速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，抵达肢体消肿的目的）。运用时留意坚持有效接触面积；动态察看肿胀衰退状况；增强皮肤护理，湿敷终了后及时清洗皮肤，避免部分刺激。 5.机械预防 间歇充气加压（intermittent pneumatic compression，IPC）装置是目前常用的静脉血栓预防措施，其工作原理是应用间歇式机械充气的外力压榨下肢静脉，促进血液回流，从而起到预防静脉血栓栓塞的作用；如疑似或确诊为急性期静脉血栓栓塞（未实施去栓治疗）患者禁用，充气压力为35~40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），约10s/min，倡议每天运用18h（除非因其他操作需移除），一旦患者能够下地活动即可中止。 深思 经过上述案例，大家对下肢深静脉血栓有了深化的印象，同时也中止了深思，深静脉血栓又被称为“隐形的杀手”，护士如何能早期辨认并采取措施呢？ 1.进步注重 临床中约80%DVT无临床表示，不易察觉，不能得到及时的诊断。因而，在平常的工作中，护士要有认识地培育预见性思想，注重患者的主诉，增强对下肢深静脉血栓相关学问的了解并运用。 2. 正确的血栓风险评价有利于DVT的早期预防 患者入院、转科或病情变更时，由义务护士依据患者的病情选择适合的风险评价量表中止静脉血栓栓塞风险评价，护士明白患者细致的风险等级并悬挂对应标识，做好交接班。增强培训，定期考核，血栓小组成员每周抽查风险评价状况，有疑义的评价项目及时讨论、处置。 3. 规范化护理记载 查阅相关资料，血栓预防相关护理文书请求包含：护理文书记载应反映血栓预防内容，包含血栓风险要素（可经过血栓风险评价表表示）及采取的预防措施；机械或药物预防（药物预防包含低分子肝素、磺达肝素、 华法林、利伐沙班等；机械预防包含抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵等）期间呈现的不良反响及处置措施；机械预防措施的应用和移除时间；实施机械预防时患者皮肤评价结果；药物预防管理（如药物称号、剂量、时间、途径、并发症等）；与血栓预防规范有任何差别的缘由（如患者应采用机械或药物预防但实践未应用等状况）；对患者实施健康教育的内容等。 4.树立血栓预防指导群，实施持续性护理 血栓预防不只仅是在医院内，以至能够渗透到患者居家的时间段。 线上线下相分离，鼓舞患者参与，抵达最佳效果。 拴不住，动起来，踝泵运动学起来 血栓重在预防，防大于治，关于住院患者，鼓舞卧床患者早期活动和腿部锻炼。 早在 1936年就有学者从生理学角度指出踝部运动能够促进下肢静脉血液回流，踝泵运动能够模仿正常人走路时小腿肌肉的动作，从而调动比目鱼肌和腓肠肌的收缩与舒张功用，强化腓肠肌泵，促进下肢静脉血回流。那踝泵运动怎样做呢？看如下视频： 参考文献： [1]俞洁,欧梦仙,王军,等.踝泵运动预防术后下肢深静脉血栓构成的应用现状[J].中国护理管理,2020,20(12):1873-1876. [2]于佳伟.产褥期下肢深静脉血栓患者的护理[J].护理研讨,2021,35(21):3947-3948. 作者简介 文章作者：覃丽英 作者单位：广西医科大学第二隶属医院 本文最终解释权归作者一切 封面图璧山区人民医院胡悦建提供，图文无关。 |
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