地塞米松防治支气管肺发育不良对N端脑钠肽前体水平的影响 ...

作者：侯彰华 彭华保 夏稳 陈礼娟

选自：中华重生儿科杂志, 2018,33(4)

支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)以往称为经典型BPD，近年来，随着我国围产医学与重生儿医学的延展，极低和超低出生体重儿救治胜利率明显增高，BPD发作率也逐步升高，成为重生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)疾病诊疗中较为棘手的问题之一，但BPD发病机制仍不明白。本课题组前期研讨发现血浆N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平与心室负荷成正相关[1]，推测地塞米松可能经过抑止炎症反响、降低肺血管阻力、减轻心室负荷，从而间接影响血浆NT-proBNP水平，但目前国内外未见相关报道。本研讨经过对重度重生儿呼吸困顿综合征(respiratory distress syndrome，RDS)患儿应用地塞米松治疗，讨论地塞米松对血浆NT-proBNP水平的影响，评价其与BPD发作及严重水平的关系，以期对临床诊治有一定指导意义。

对象和措施

一、研讨对象

前瞻性选择2014年12月至2016年10月本院NICU收治的生后24 h内需呼吸机支持的重度RDS早产儿为研讨对象。入选规范：(1)胎龄<32周，出生体重<1 500 g；(2)重度RDS(Ⅲ～Ⅳ级)；(3)住院时间≥28 d。扫除规范：(1)兼并遗传代谢病和(或)严重先天性心脏病；(2)生后14 d和(或)28 d动脉导管仍未关闭；(3)严重感染、重度贫血、肾功用异常；(4)撤离呼吸机后或住院>14 d因病情不稳定再次上机。重度RDS分级规范参照《适用重生儿学》第4版[2]：患儿有呼吸艰难、青紫和呼吸衰竭表示，依据胸部X线片，Ⅲ级为肺野透亮度降低，心缘、膈缘含糊；Ⅳ级为整个肺野呈白肺，支气管充气征愈加明显，似禿叶树枝。

二、措施

1．基本治疗及分组：

患儿入院后均给予呼吸机支持及肺名义活性物质治疗，依据生后14 d能否需继续行呼吸机支持分为撤机组和非撤机组。撤机指征参照重生儿机械通气常规撤机规范[3]，撤机后患儿病情稳定、无呼吸艰难及呼吸暂停者为撤机组；14 d后仍需呼吸机支持者为非撤机组。非撤机组依据患儿病情，并告知家眷应用地塞米松的目的、顺应证及不良反响等，签署知情同意书后分别给予地塞米松＋机械通气治疗(地塞米松治疗组)和仅机械通气治疗(未治疗组)，并察看两组患儿生后28 d发作BPD状况。本研讨经本院医学伦理委员会批准[科研第(2015003)号]，一切研讨对象监护人均签署知情同意书。

2．BPD诊断规范及分度[4]：

指任何氧依赖(吸入氧浓度>21%)超越28 d的重生儿，如胎龄<32周，依据校正胎龄36周或出院时需吸入氧浓度分为：(1)轻度：未用氧；(2)中度：吸入氧浓度<30%；(3)重度：吸入氧浓度≥30%或需机械通气。

3．地塞米松治疗措施：

参照2010年糖皮质激素应用指南和《适用重生儿学》第4版[2,5]。地塞米松治疗组生后14 d初次静脉运用地塞米松，剂量依照0.15、0.10、0.05 mg/(kg·d)递加，每12 h 1次，每个剂量连续应用3 d，疗程9 d。

4．血浆NT-proBNP测定：

归入早产儿于生后14 d和28 d宁静状态下超声检查后1 h内采集静脉血2 ml，置肝素锂抗凝管内，低温4 000 bpm离心10 min，分别上层血浆，避免溶血。采用固相免疫层析技术，双抗体夹心法检测血浆NT-proBNP水平，并对各组血浆NT-proBNP水平进行比较剖析。

三、统计学措施

应用SPSS 18.0统计软件对数据进行剖析。方差齐性且正态散布的计量资料x-±s表示，组间比较采用配对样本t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。将血浆NT-proBNP水平进行对数转换后各组NT-proBNP均呈正态散布。P<0.05为差别有统计学意义。

结果

一、普通资料

共归入重度RDS早产儿188例，扫除先天性心脏病4例，遗传代谢病3例，生后14 d和(或)28 d动脉导管仍未关闭8例，严重感染2例，严重贫血1例，撤离呼吸机及住院>14 d因病情不稳定再次上机13例，最终归入157例。其中男92例，女65例；胎龄(29.0±1.8)周，出生体重(1 157±214) g；剖宫产77例，自然分娩80例；胎膜早破135例。撤机组108例，非撤机组49例。撤机组患儿出生体严重于非撤机组，生后14 d血浆NT-proBNP水平及生后28 d BPD发作率低于非撤机组，差别均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1

两组患儿普通状况比较

二、地塞米松治疗组与未治疗组患儿各时间点血浆NT-proBNP水平比较

非撤机组应用地塞米松治疗30例，未治疗19例。两组患儿生后14 d血浆NT-proBNP水平差别无统计学意义(P>0.05)；治疗组生后28 d血浆NT-proBNP水平低于未治疗组，差别有统计学意义(P<0.05)。两组患儿血浆NT-proBNP水平随日龄增加均呈降落趋向，生后28 d血浆NT-proBNP水平低于生后14 d，差别有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2

两组患儿血浆N端脑钠肽前体水平比较(pg/ml，x-±s)

三、地塞米松治疗与发作BPD及血浆NT-proBNP水平变更的关系

非撤机组患儿生后28 d发作BPD 24例(49.0%)，其中地塞米松治疗组11例(11/30)，轻度BPD 8例，中重度BPD 3例；未治疗组13例(13/19)，轻度5例，中重度8例。地塞米松治疗组发作BPD比例及中重度BPD比例均明显低于未治疗组，差别有统计学意义(P<0.05)。发作BPD的患儿生后28 d地塞米松治疗组血浆NT-proBNP水平低于未治疗组，差别有统计学意义(P<0.05)；两组发作BPD患儿生后28 d血浆NT-proBNP水平均高于未发作BPD患儿，差别有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3

地塞米松治疗和发作BPD对生后28 d血浆NT-proBNP水平的影响(pg/mlx-±s)

讨论

血浆NT-proBNP普遍散布于心脏、肺部、脑等组织，是一种主要由心室心肌细胞合成、分泌的循环激素[6,7,8]，在体内可对立肾素-血管慌张素-醛固酮系统的缩血管作用，具有排钠、排尿、扩血管作用，也具有对立肾素-血管慌张素、肾上腺素等水、钠潴留效应[9]。目前国内外检测血浆NT-proBNP主要用于心力衰竭[10,11]，应用于肺部，如慢性阻塞性肺病特别是BPD患者比较少见。Joseph等[12]对胎龄≤34周的BPD早产儿生后4周检测血浆NT-proBNP水平，生后8周复查，发现BPD患儿治疗前基础血浆NT-proBNP水平高于非BPD患儿，随着病情好转，血浆NT-proBNP水平降落明显，且水平上下与肺部疾病严重水平相关。Kalra等[13]研讨也显现，血浆NT-proBNP水平与BPD严重水平有关。在BPD发病机制中炎症反响起重要作用，炎性细胞的迁移和汇集可招致肺间质损伤[14,15]，而炎症反响促使炎性因子、内毒素分泌，使心脏合成并释放脑钠肽，升高脑钠肽水平[16,17]。本研讨结果显现，撤机组血浆NT-proBNP水平降落，且发作BPD患儿生后28 d血浆NT-proBNP水平高于未发作BPD患儿，表明血浆NT-proBNP水平与BPD发作相关。

地塞米松是早期应用于防治BPD的药物，20世纪90年代普遍应用于临床，能促进肺名义活性物质生成，减轻炎症反响，抑止纤维细胞增生，促进肺发育，减少呼吸机和氧依赖，对防治BPD有一定疗效[18]。目前，地塞米松对血浆NT-proBNP水平的影响，国内外未见相关报道。本研讨结果显现，地塞米松治疗组患儿发作中重度BPD比例明显低于未治疗组，且生后28 d血浆NT-proBNP水平低于未治疗组，差别有统计学意义。这表明地塞米松能降低血浆NT-proBNP水平，其缘由可能与地塞米松能促进肺名义活性物质生成，减轻炎症反响，促进肺泡发育，改善肺部微循环，从而降低肺血管阻力及心脏负荷，随之降低血浆NT-proBNP水平有关。因而，血浆NT-proBNP水平与地塞米松治疗BPD疗效有关，动态监测血浆NT-proBNP水平变更可为临床评价BDP的发作及严重水平有自创意义。但本研讨仍有缺乏之处，未对BPD患儿严重水平进行细化分组，且未对不同严重水平BPD患儿血浆NT-proBNP水平变更进行比较，今后还需进一步行前瞻性、大样本研讨证明。