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Barrow研讨所单中心经验：桡动脉解剖变异与介入术中导管滞留
上肢动脉的正常解剖和变异——经桡入路介入手术不可忽视的解剖基础
题目： Mechanical thrombectomy with a balloon-guide catheter: sheathless transradial versus transfemoral approach 期刊： Journal of neurointerventional surgery 2022 Dec 作者团队： 国纽约布法罗大学雅各布斯医学和生物医学科学学院神经外科和放射学及Canon卒中和血管研讨中心Elad I Levy博士团队 + 摘 要 背景 经桡动脉途径（TRA）行机械取栓术（MT）治疗急性缺血性卒中遭到桡动脉可用导管尺寸的限制，而较小的入路部位障碍了球囊导引导管（BGC）的运用。但是，有报道称无鞘TRA （sTRA）应用BGC有良好的结果。我们试图经过sTRA和经股动脉入路（TFA）BGC辅助MT的比较进行研讨。 措施 对我院MT数据库进行回想性剖析。本研讨对年龄≥18岁的前循环大血管闭塞、Alberta卒中项目早期CT评分≥6分和卒中前改进Rankin量表评分≤2分的患者进行了基线、手术相关和结局数据的比较。 结果 共归入93例患者，其中sTRA 34例，TFA 59例。两组的人口统计学、兼并症、卒中严重水平、阿替普酶静脉给药状况和闭塞部位相似。sTRA组从穿刺到最终再通的平均时间更短（29:36分钟，p=0.059），sTRA组的入路转换率更高（11.8%:0%，p=0.016）。两组间最终mTICI分级、改进脑梗死溶栓评分无差别；首过或改进首过效应，从已知最后正常到穿刺的时间，支架取栓、抽吸或分离取栓作为首选技术状况，经过次数、病症性颅内出血、住院状况、90天功用独立和死亡率无明显差别。NIHSS评分和改进一次再通效应是转归不良的独一独立预测要素。 结论 经sTRA或TFA途径行MT治疗具有相似的血管造影和临床疗效。 + 介 绍 经桡动脉机械取栓（MT）治疗前循环大血管闭塞（LVO）患者的效果不时遭到质疑。既往研讨发现经股动脉入路（TFA）比经桡动脉入路（TRA）治疗的患者具有更高的胜利再通率、首过再通效应（FPE）和3个月时的功用独立性。但是TRA队列中没有任何患者接受球囊引导导管（BGC）辅助治疗。最近的一些研讨表明，BGC进步了MT的有效性，包含FPE、胜利再通和功用独立性。这些证据提出了一个问题，即假如在TRA中运用BGC治疗MT，能否能够取得相似的结局。早期经考证明了在TRA （sTRA）中运用无鞘BGC技术的可行性战争安性。 在本研讨中，我们对前循环LVO患者sTRA和TFA实施MT进行了对比剖析，以比较两种措施的临床和影像学结果，重点是胜利再通、FPE、手术时间、入路转换率以及90天时的功用独立性。 + 方 法 操作技术 在MT计划中，一切患者准备的桡动脉区和腹股沟区域。之前曾经发表了一个视频和病例系列，展示了在TRA中无鞘运用BGC的技术。sTRA首选桡动脉直径≥2.5mm，但并非严厉请求。取得手术知情同意后，患者按常规无菌方式摆放体位、消毒和铺巾。穿刺部位皮肤和皮下组织用利多卡因（2%）浸润麻醉，在超声引导下用21号针穿刺。一切病例均采用超声引导。确认有脉冲回流后，将0.021英寸的导丝穿入针芯。然后放置6F或7F鞘。进行桡动脉造影以确保鞘管的正确放置。然后在透视下引入0.035英寸的Glidewire Advantage导丝并将其推进主动脉弓。然后将鞘交流为Walrus BGC，6F Sim-Select导管同轴引导。Sim-Select导管以规范方式重组。两种措施的其他取栓术过程相似。依据术者的意见，选择支架取栓、抽吸或分离取栓作为首发技术。我们通常运用带有抽吸导管和微系统的三轴系统。 患者人群 取得机构检查委员会的批准后，在急性缺血性卒中MT数据库中进行了回想性检索，以肯定2020年12月1日至2021年12月31日期间接受TFA或sTRA治疗的连续LVO患者。归入规范:
本实验允许单独运用支架取栓器、单独运用远端抽吸导管或分离技术（即支架取栓+导管抽吸）作为MT的一线治疗方式。在本研讨的时间范围内，Walrus BGC是我们中心首选的BGC。sTRA和TFA的选择由操作者自行决议，其中一位资深术者理论了sTRA优先的措施。 数据提取 从我们的数据库中提取的数据包含患者年龄、性别、兼并症（糖尿病、高血压、高脂血症、心房哆嗦、吸烟）、卒中前mRS评分、入院时NIHSS评分、阿替普酶静脉给药、闭塞的位置，从最后已知正常（LKW）到股动脉或桡动脉穿刺的时间，穿刺到最后一次mTICI评分的时间，LKW到mTICI评分的时间、取栓方式、取栓次数、最终mTICI评分、术中及术后并发症、住院时间以及出院时和90天时的mRS评分。 感兴味结果的定义 功用独立定义为mRS评分0-2分，转归不良定义为mRS评分3-6分，死亡定义为mRS评分6分。这些评分在住院时（基于患者出院状态）和90天时进行评价。以不需求挽救措施的单次经过后mTICI评分评价初次经过结果：mTICI评分≥2c定义为tFPE， 改进FPE （mFPE）定义为mTICI评分≥2b。依据两种入路的意向性治疗评价从LKW至穿刺和穿刺至最终再通的时间。有病症颅内出血（sICH）的定义遵照海德堡出血分类系统。 统计剖析 分类变量用百分比表示，连续变量依据数据散布用平均值和规范差或中位数和四分位数表示。分类变量的比较采用χ 2 检验。连续变量的比较依据数据的正态性采用t检验或Mann-Whitney检验。对一切变量树立单要素Logistic回归模型，再将有意义的变量树立多要素Logistic回归模型，独立预测转归不良。一切剖析均采用SPSS Statistics 28.0进行。 + 结 果 人口统计学和卒中特征 共93例患者（意向性治疗：34例sTRA vs 59例TFA；实践治疗组：30例sTRA vs 63例TFA）契合归入规范并归入剖析。两组的年龄、女性比例、兼并症、入院NIHSS评分、阿替普酶静脉给药和闭塞部位相似（表1）。
程序上的细节 sTRA组转换至其他入路部位的比率显著高于TFA组（sTRA 11.8% vs TFA 0%， p=0.016）。两组从LKW至穿刺的时间、穿刺至最后的mTICI评分、支架取栓、抽吸或分离取栓优先应用的比例、经过次数、最后mTICI评分、mFPE和tFPE相似（表2）。
术后结果和随访结果 术后，sTRA组有1例术前接受过阿替普酶静脉给药的患者腕部血肿扩展。运用三种Vasc绑带进行处置。sTRA组中另外2例未接受阿替普酶静脉给药的患者发作了细微的腕部血肿，不需求任何其他措施。TFA组1例接受阿替普酶静脉给药的患者发作了腹股沟血肿，经手法压榨后衰退，无任何进一步结果。在sICH发作率、住院时长和住院死亡率方面，两组无显著统计学差别（表3）。在90天时的功用独立率和死亡率方面，sTRA和TFA也无显著差别。
Logistic回归模型 将一切变量归入单要素Logistic回归模型，预测总体转归不良。年龄（OR 1.039，95% CI 1-1.1；p=0.05），入院NIHSS评分（OR 1.138，95% CI 1.1-1.2；p＜0.001）和住院时间（OR 1.058，95% CI 1-1.2；p=0.044）显著预测不良转归，而mFPE （OR 0.361，95% CI 0.1-0.8；p=0.02）对不良转归具有维护作用。这些变量被输入到多变量Logistic回归模型中，只需入院NIHSS评分（OR 1.109， 95% CI 1.01-1.2；p=0.018）独立预测不良转归，而mFPE （OR 0.358，95% CI 0.13-0.95；p=0.04）独立维护不良转归。这些剖析可在在线弥补表中找到。 + 摘 要 在本研讨中，初次比较了经桡动脉和经股动脉运用BGC治疗MT的保险性和结局。在血管再通指标（即mFPE和FPE）、sICH和死亡率方面，sTRA组和TFA组之间无显著统计学差别。固然sTRA组从穿刺到最终再通的时间比TFA组短，但鉴于队列范围有限，这只是一种趋向。此外，在90天的功用独立率方面，TFA组（63.5%）在数值上高于sTRA组（53.5%），但差别无统计学意义（p=0.37）。两组间独一有统计学意义的差别是入路转换率，sTRA组的入路转换率高于TFA组。此外，在整个队列中树立的回归模型（sTRA和TFA兼并）显现，转归不良的独一独立预测要素是入院NIHSS评分和mFPE，但入路技术不能预测转归不良。研讨结果提示，在运用相似的MT装置、技术和BGC辅助的状况下，基于sTRA的取栓术和TFA取栓术的结果相同。 早期初步经验表明，经桡动脉入路行BGC是保险可行的。固然讲演的10例患者中没有任何一例呈现入路部位问题，但在该系列中只需桡动脉直径为＞2.5mm的患者接受了sTRA治疗。一位资深术者将sTRA作为一线治疗，因而估量sTRA到TFA的转换率会增加。在我们的系列研讨中，我们察看到11.8%的入路转换率，这与文献中报道的发作率分歧。重要的是，固然预期这将招致较长的手术时间，但从穿刺到再通的时间（依据意向治疗剖析计算）在sTRA组依旧比TFA组短。 在我们的sTRA病例中，偶尔需求转换为TFA，转换发作在手术的不同阶段。2例Walrus BGC不能进一步进入桡动脉。在第三个病例中，由于右侧颈总动脉（CCA）在无名动脉的启齿处成角不利，BGC在无名动脉内发作扭结（图1）。随着我们对这种措施的经验增加，我们曾经能够更好地评价sTRA的不利病例，并尽早转换，以避免糜费额外的时间。我们以为，在任何神经介入治疗理论中，桡动脉和股动脉入路技术都是互补的，我们也招认，固然TFA的局限性较少，但少数状况也需求转换到其他入路部位。依据运用其他更小导引导管的桡动脉优先入路的经验，四类桡动脉入路的操作失败曾经被描画：
因而，应用本研讨的相同原理，三例sTRA失败中的两例可被视为1类，第三例被视为2类，即左侧CCA的起始平行于头臂干。
关于研讨局限性，本研讨为回想性研讨，一切sTRA手术均由同一名神经外科医师完成，而股动脉入路由另外3名神经外科医师完成。这也招致了两组间样本量的差别。此外，思索到我们中心的学术环境，研讨员不同水平地参与了两组患者运用的技术。主动脉弓未被分类，由于本研讨未对CT血管成像进行评价。技术和装置的选择由操作者决议，固然这招致了流程的不规范化，但它更好地反映了当前卒中MT理论中更真实的真实世界状况。由于本中心的神经外科主治医师在神经介入和BGCs的桡动脉入路方面有多年经验，sTRA和TFA组的操作者经验可能无法推行到理论方式更不同或病例量更少的其他中心。因而，必须谨慎看待我们的结果。 + 结 论 在我们中心，因前循环LVO招致急性缺血性卒中就诊的患者经过TFA或sTRA接受应用BGC的MT治疗，具有相似的保险性、血管造影结果和临床结局。sTRA与TFA的入路转换率与以前报道的经桡动脉文献分歧。依据患者的解剖特性量身定制sTRA可能有助于降低未来的入路转换率。 |
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