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来源：医学界消化肝病频道 质子泵抑止剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）作用于 H+-K+-ATP 酶，能抑止基础的以及各种缘由刺激招致的胃酸分泌。这类药物起效快，抑酸作用强大而耐久，且保险性、耐受性良好，是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。 目前，国内外临床诊疗指南、专家共识或指导准绳多从疾病治疗角度论述PPIs的应用，触及PPIs合理运用、优化倡议、药学规范的内容较为缺乏。为此，中国药学会医院药学专业委员会分离中华医学会临床药学分会共同制定了《质子泵抑止剂优化应用专家共识》，为临床医师、药师和护士提供一个全面的PPIs药学合理性应用规范。 1 哪些状况下需求运用质子泵抑止剂？ 目前国内常用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。 ■质子泵抑止剂的常规用药 表1：口服 PPIs的顺应证差别
*仅限于幽门螺杆菌感染相关的十二指肠溃疡的愈合治疗及预防幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发治疗；*艾普拉唑阐明书顺应证仅含十二指肠溃疡。 表2：注射用PPIs的顺应证差别
■质子泵抑止剂的预防用药
PPIs预防危重症患者应激性溃疡仅适用于高危人群。关于应激性溃疡高危人群，应在风险要素呈现后静脉注射或滴注常规剂量PPIs，当患者病情稳定可耐受足够的肠内营养或已进食、临床病症开端好转或转入普通病房后可改为口服或逐步停药。（强引荐，同意率85.19%，证据质量C） 表3：应激性溃疡的风险要素及预防用药倡议
*多中心研讨结果显现呼吸衰竭和凝血功用障碍为应激性溃疡的独立风险要素。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）惹起胃黏膜损伤的风险分级如下表所示，关于NSAIDs致胃肠道损伤的高风险患者，要避免运用NSAIDs，假如必须运用，能够选择环氧化酶-2（COX-2）抑止剂，并合用PPIs；中等风险患者可选用COX-2抑止剂，或者传统非选择性NSAIDs合用PPIs；没有风险要素的低风险患者，不需求预防性用药。 表4：服用NSAIDs患者发作胃肠道不良反响的风险分级
注：幽门螺杆菌感染是 NSAIDs 相关消化道黏膜损伤的独立风险要素。
PPIs是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于 H2RA，包含高剂量 H2RA。倡议依据患者细致状况，决议PPIs分离应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月分离运用PPIs，6个月后改为 H2RA或间断服用PPIs。关于预防NSAIDs和抗血小板药物惹起的胃肠黏膜损伤及溃疡，引荐可按常规剂量的PPIs给药，每日给药1次。（ 强引荐，同意率88.89%，证据质量B）
预防ESD/EMR后迟发出血和促进人工溃疡愈合，倡议从手术当天起静脉应用常规剂量 PPIs，每天2次，2-3d后改为口服常规剂量PPIs，每天1次，疗程4-8 周。关于ESD/EMR 术后的高危患者，也可运用80mg静脉注射+8mg/h持续输注共72h的计划，伴有术后迟发出血风险及人工溃疡延迟愈合高危要素（切除标本长径>40mm、术中重复电凝止血、凝血功用异常、糖尿病等）的患者，可酌情增加PPIs用量、延长疗程或加用胃黏膜维护剂，并定期随访，调整用药。（强引荐，同意率85.19%，证据质量B）
不引荐在化疗期间常规运用PPIs预防胃黏膜损伤。肿瘤患者运用存在致吐风险的化疗药物时，假如伴有胃部不适，可在止吐计划中短程应用PPIs对症处置至化疗终了。（弱引荐，同意率88.89%，证据质量，指南引荐， 证据质量：不适用证据质量分级 ） 2 质子泵抑止剂怎样用？ PPIs的给药途径主要包含口服给药（含鼻胃管给药）及静脉给药。目前，静脉给药途径的PPIs被FDA批准用于治疗由复杂的糜烂性食管炎而无法耐受口服药物的患者，以及具有病理性酸分泌过多状态的卓-艾综合征。实践应用过程中，能否运用静脉途径的PPIs取决于很多要素，例如患者吞咽才干、胃肠道状态等。 表5：常用PPIs的常规剂量和维持剂量（mg)
*40mg 用于反流性食管炎。 表6 ：PPIs口服给药倡议
PPIs首选口服给药，口服疗法不适用时思索静脉给予，静脉给药途径包含静脉注射和静脉滴注，静脉用PPIs给药时应严厉参照阐明书，严厉甄别静脉滴注和静脉注射制剂，不得混用。 表7：不同PPIs静脉配制措施
*部分产品阐明书示可用5%葡萄糖注射液稀释；*部分产品阐明书示稀释后4h内滴完。 3 质子泵抑止剂不能与哪些药物合用？
部分 酪氨酸激酶抑止剂的溶解呈pH依赖性，与PPIs合用可能招致吸收减少，生物应用度降低达35%-47%， 倡议吉非替尼、达沙替尼、厄洛替尼尽量避免与PPIs合用。（ 强引荐，同意率96.15%，证据质量不适用）
不同的PPIs对CYP2C19有不同水平的抑止作用，且CYP2C19同时参与PPIs（艾普拉唑除外）和华法林的代谢，因而PPIs可能会干扰华法林的代谢，增强其抗凝效果和出血风险，但也有回想性研讨不支持该结论。 倡议PPIs与华法林合用时留意监测INR和凝血酶原时间。（ 弱引荐，同意率88.89%，证据质量C）
奥美拉唑抑止CYP2C19活性，招致西洛他唑及其活性代谢产物（3,4-2氢-西洛他唑）AUC分别增加26%和69%。 倡议西洛他唑与奥美拉唑合用时，西洛他唑的剂量应降为一次50mg，一日2次。（ 强引荐，同意率88.89%，证据质量：不适用）
奥美拉唑和艾司奥美拉唑均可抑止CYP2C19活性，招致西酞普兰血药浓度分别增加35.3%和32.8%，艾司西酞普兰血药浓度分别增加93.9%和81. 8%。 倡议与奥美拉唑或艾司奥美拉唑合用时，西酞普兰的最大剂量为一日20mg，艾司西酞普兰应减量50%。（ 强引荐，同意率88.89%，证据质量D）
PPIs增加胃内pH值，降低吗替麦考酚酯的吸收和生物应用度，可能招致急性排斥反响的发作。 倡议PPIs 与吗替麦考酚酯合用时应谨慎，可运用肠溶剂型的吗替麦考酚酯，以减少PPIs对其吸收的影响。（ 弱引荐，同意率85.19%，证据质量：不适用）
PPIs可能经过抑止肾小管上皮细胞有机阴离子转运体（OAT-3）、乳腺癌耐药蛋白（BCRP）等转运体的活性，障碍甲氨喋呤的外排，致使大剂量甲氨喋呤治疗时，其肃清延缓，毒性增加，并有系列相关病例报道，但有回想性研讨表明此相互作用临床意义可能有限。 倡议运用高剂量甲氨喋呤的患者应思索暂时停用PPIs，或运用 H2RA替代治疗 。（ 弱引荐，同意率81.48%，证据质量D） 表8：其他可能与PPI发作相互作用的药物及用药倡议
注：“NA”未有相关研讨；“--”无相互作用 4 长期运用质子泵抑止剂会呈现哪些不良反响？ 表9：长期运用质子泵抑止剂的不良反响
5 特殊人群要留意什么？ 表10：特殊人群运用质子泵抑止剂的留意事项
参考来源：中国药学会医院药学专业委员会,等.质子泵抑止剂优化应用专家共识.中国医院药学杂志.2020.5 征 稿 欢送投稿到小编邮箱：gcplive @qq.com 请注明：单位+科室+姓名 文章格式：word文档，其他不予思索 小编微信：druglive，vipnote 收听药评中心，每天都能进步一点点！ |
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