#筋膜技术

肌骨疼痛跨越了年龄、种族和文化，对人们的生活质量和社会心理状况有显著影响。然而迄今为止我们对其的理解、解释和治疗依然很有限。随着世界范围内科学家对筋膜研究的深入，或许我们应将肌筋膜疼痛综合征，（以下简称MPS）视为肌骨疼痛的一个潜在原因。

针对其研究需要适当的评估和特定的治疗方法，本文将总结最近关于肌筋膜触发点的临床评估和治疗效果。

肌筋膜疼痛综合征是一种慢性疼痛病症，其特征是会有肌筋膜触发点出现，触发点是一种涉及有限肌纤维数量的易激惹痛点。研究表明应将肌筋膜触发点视为外周疼痛的产生源。本文将从批判性的角度总结有关肌筋膜触发点的临床评估和治疗方面的近期研究成果。

一、MPS临床特征及评估

MPS 最初和最普遍接受的定义是由 Simons 和 Travell 于 1983 年在《触发点手册》中提出的。作者将MPS定义为以一个或多个肌筋膜触发点（MTRPs）的存在为特征的区域性疼痛，MTRPs有以下要点。

l 肌筋膜触发点可以被认为是与不同疾病相关的外周痛觉输入，它具有良好的表面效度，其诊断可用于临床实践。

l 鼓励临床医生使用建议的诊断标准筛查主诉肌肉骨骼疼痛的患者是否存在肌筋膜触发点。 然而，应该强调的是，诊断标准的可信度取决于被检查的肌肉。

l 肌筋膜触发点对患者疼痛和残疾的影响应根据具体情况确定，并根据临床数据提出治疗方案。

l 可推荐多模式治疗计划，包括针对肌筋膜触发点的针灸和手法治疗技术，作为在短期内减轻疼痛和残疾的一线治疗。

l 肌筋膜触发点领域的研究议程应包括具有强大内部和外部有效性的高质量研究。

研究人员建议应将MTRPs视为特定诊断，临床医生应避免使用该术语来指代一般的软组织疼痛。MTrP是这种疼痛疾病的独特临床特征，它被定义为骨骼肌纤维中可触及的易激惹结节。可触及结节也称为紧绷带，描述为数量有限且硬度增加的纤维。MTrP 可以通过手动按压，或自发产生局部和牵涉痛。从临床角度来看，重要的是要注意牵涉痛通常被报告为深沉的钝感，扩展到难以定义的区域，但是其中心可以定位。此外，如果使用针灸或刺激性触诊，则MTrP 可能会出现肌颤，称为局部抽搐反应 。

MTrPs存在两个不同的临床阶段。其中一个为潜伏期，潜伏期内MTrP不会引起自发性疼痛，根据定义，局部或牵涉痛仅在施加有力的指压时才会发生。潜在 MTrP 的疼痛机制与机械感觉过敏、压力痛痛觉过敏和振动感觉减退有关。 有趣的是，牵涉到的疼痛区域显示针刺和振动感觉减退。从临床角度来看，潜伏期的 MTrP 可能会改变肌肉激活模式或导致无痛人群肌无力。

一项研究表明在健康休闲跑者中，脚踝关节的活动度限制也得到了证实，腓肠肌比目鱼肌中存在潜在的MTRPs。此外，还观察到其与抑郁症和焦虑症等心理疾病的关联。尽管需要更高质量的证据来支持潜伏的MTRPs的临床意义，但研究人员建议应该对有疼痛症状的患者进行筛查和治疗。

相反，活动性MTrP是患者感觉不适的原因。MTrP活跃情况下，手动触诊会重现患者的疼痛症状，在某些情况下还会重现自主神经现象，如皮肤发红（血管舒缩反应）、出汗（汗液运动反应）、鸡皮疙瘩（发毛运动反应）和头晕 。活动性 MTrP 引起的牵涉痛的程度大于潜伏 MTrP 。最近的临床研究也证实了活动性MTRP引起的局部和牵涉疼痛至少部分地再现了脊柱疾病患者的疼痛模式，并对他们的症状有很大的影响。否则，当前关于活动性MTRP和自我报告残疾之间的关系这项发现是矛盾的。

二、问诊和触诊

准确的病史和全面身体检查对于正确的 MPS 诊断至关重要，首先要进行侧重于疼痛症状的问诊。有关疼痛的关键因素是：质量、强度、时间、位置和范围，患有MPS的病人通常用以下术语来描述他们的疼痛：酸痛、胀痛、刺痛、灼烧痛。

应向患者提供视觉模拟量表（VAS）来测量疼痛强度，频率为每天或每周一次，并且必须记录与日常生活活动的所有相关性。此外，患者可以使用人体图表来绘制疼痛的位置和程度。

与MTrP分布图的对比将有助于推测哪些肌肉具有 MTrP。然而，正如Simons在《触发点手册》第二版中所提到的的那样，MTrP 涉及疼痛分布图应被视为非特异性的，并且仅供临床医生作为参考线索使用。此外，应该注意的是，来自关节和附近肌肉的牵涉性疼痛具有相似的解剖学分布。然后进行全面身体检查，本质上是手动触诊，来判断MTrP诊断标志的出现。

患者疼痛症状的再现已被确认为区分潜伏性和活动性MTrP 的诊断标准，诊断标准必须通过准确的手动触诊来验证，方法是将检查的手的指尖向前和向后，垂直于肌肉纤维。或者，可以使用钳形把手在手指和拇指之间触诊部分肌肉。一旦在肌肉内确定了紧绷带，就应该通过沿着紧绷带轻轻挤压相邻的斑点来定位超敏点。

除触诊之外，医生还必须问以下问题

l “以下哪个部位最痛？”

l “这种疼痛是你平时主诉的一部分吗？”

l “疼痛是指我现在按压的这个部位吗？”

按照定义，对第一个问题的肯定回答符合超敏点判断标准。第二个问题的肯定回答符合疼痛识别的标准。最后，第三个问题将确认是否存在牵涉痛。

1992 年至 2007 年期间，学界展开且发表了多项关于 MTrP 诊断标准可重复使用性的临床研究 。研究之间存在许多差异，包括不同的人群、检查者、环境、肌肉和诊断方案的变化。以证实全面身体检查在确定MTrP方面的可靠性。所有选定的研究都调查了手动触诊的可重复性，使用了适当的重复测量设计来识别MTrP，但是也存在一些方法上的偏差，超敏点是唯一在几块特定肌肉达到可接受度的标准。

为此，研究人员选择了上肢的10块肌肉来确定MPS诊断标准的可靠性和有效性。经过训练的检查者在诊断 MPS 的存在方面表现出完美的一致性。识别含有 MTrP 的肌肉的检查者间可靠性也非常好。此外，结果支持检查者之间在紧绷带、按压痛和牵涉痛方面的良好一致性 。最近另一项关于肩部肌肉MTRP鉴定的研究也报告了可接受的检查者内部和检查者之间的可靠性。

此外，在最佳临床条件下（即经验丰富的检查者和浅表肌肉），手动触诊在上斜方肌中定位 MTrP 点压痛的可靠性得到了证实。

三、肌筋膜触发点患者的治疗

肌骨骼疾病的有效治疗需要准确评估疼痛的性质和来源。针对 MTrP 的治疗也是如此，MMTrP 的治疗也是如此，MTrP 被认为是外周伤害性输入。此外应仔细考虑将任何机械或者肉超负荷作为潜在长期影响因素。

有多种MTrP治疗方法可供选择，但目前没有临床指南，因此临床医生需要平衡证据、他们的临床经验以及患者的偏好。治疗方法可视为侵入性和非侵入性。针灸是一种侵入性技术，其中使用丝状针刺入皮肤并刺激 MTrP。预期效果是放松紧绷带，减轻压痛的应激性。与注射（局部麻醉剂、类固醇、肉毒杆菌毒素 A）一起构成 MPS 最常见的治疗方法。无创治疗包括各种手动技术和形式。

l 针灸治疗

近年来，针灸疗法在物理治疗师中越来越受欢迎，并且已经完成了一些关于其疗效的系统性检验。针对位于不同解剖区域、与不同肌肉骨骼状况相关的MTRP针灸疗法，已经进行了相当多的临床研究，得出的结论是一致的。

在随机临床试验中，与安慰剂相比，研究人员给予针灸疗法立即缓解疼痛的推荐等级为A。VAS评分影响范围为1.2分到4.9分不等。试验的结果提供证据表明，针灸可减轻上腹部肌筋膜疼痛患者 4 周时的疼痛，但应注意整体效果受到较大置信区间的限制。

2015 年，一项研究发现了强有力的证据，证明针灸治疗后斜方肌 MTrP 可减轻疼痛 。八项临床研究的证据等级从B级到A2级不等，经过检查并一致报告与针灸相关的疼痛强度降低。并一致报告了与针灸疗法相关的疼痛强度的降低。

另一项关于针灸治疗与颈肩痛有关的MTRP系统综述选择了20项随机试验，最终结果表明针灸疗法仅在短期和中期有明显的疼痛减轻，但仅在短期有大到中等效果（SMD 1.91 : 95% CI,3.10至-0.73）。系统综述研究了物理治疗师在各种肌骨疾病中提供的MTRP针灸疗法的疗效。使用 13 项临床研究进行了八项meta分析，PEDro 中位数得分为7。根据GRADE方法，只有低等到中等证据支持理疗师针灸治疗在即刻至12周内对疼痛和疼痛压力阈值的有效性。应该再次承认，报告的两种结果的效应量在临床相关性方面存在争议。就同一时期的功能结果而言，针灸并不优于其他治疗，针灸对疼痛有显着影响，但是所获得的平均差突出强调，影响范围没有临床意义。

l 手法治疗

许多用于治疗和管理MPS的不同手法治疗技术已经在对照研究中进行了调查：

包括缺血性压迫、MTRP压力释放、肌筋膜诱导技术、被动拉伸、肌能技术、摆位放松术、以及高速低振幅推拿。

研究人员选择了七项试验，其中包括至少一组接受手法治疗以进行系统回顾 。 研究的选择受到了限制，因为在结果测量方面缺乏统一性，而且区间有效性差。所选的研究中只有两项包括视觉模拟量表、PPT和运动范围；其余研究仅报告了有限数量的结果或选择了不适当的结果测量指标，例如压痛或姿势。此外，只有两项研究的内部有效性的PEDro评分达到6分，有三项研究的评分低于4分（总分为10）。 另外，在所选的研究中，有四项只包括一个治疗疗程。该综述中未发现任何支持手动治疗技术的证据，即使与其他治疗（如超声和按摩）相关联。手法治疗MTrP具有超越安慰剂的特殊疗效的假设既没有得到支持也没有被反驳。尽管如此，综述中包括的一些试验证实，手动治疗MTRP可能会降低压痛点压痛阈值和 VAS 评分。系统综述中所包括的关于手工缺血性压迫疗效的八项研究也支持了这一点。

值得注意的是，已经确定了四项关于手法治疗的高质量研究，其短期疗效得到了证实。 总的来说，仅有有限的研究和案例证明不同的非侵入性MTrP治疗的有效性。

l 治疗仪器

此外，对不同的方式也进行了许多研究，如超声波、低水平激光]和经皮神经电刺激。

此项研究， 研究人员进行了包括 23 项对照或半随机试验的系统回顾。包括23项对照或准随机试验。只有明确说明MTRP诊断标准和隐蔽分配的研究被纳入回顾。选定的试验分为五类，并考虑了以下治疗方法：激光疗法、电疗法、超声波、磁疗法和手法疗法。激光治疗和经皮神经电刺激降低 MTrP 疼痛强度的短期疗效得到证实。一项高质量和两项较低质量的临床研究为超声的使用提供了中等证据支持，表明超声不是最有效的 MTrP 治疗。

四、总结

MTrPs在肌肉骨骼疼痛患者中的临床意义，应根据具体情况来确定。MTrPs 对患者疼痛和残疾的影响应通过病史采集和全面身体检查来确定。因此，临床医生将确定如何以及何时将针对MTRP的干预措施与其他基于证据的干预措施相结合。根据现有的系统回顾，针灸应被视为短期内减轻 MTrP 疼痛的首选治疗方法。然而，手法治疗技术是一个有效的替代方案，特别是当患者患有针刺恐惧症或有针灸治疗的禁忌症时。