走马观花：包皮环切术

包皮环切术指切除男性包皮，多数情况下，需剪开包皮，分离粘连，环形切除包皮。为减轻疼痛和紧张，需用表面或区域阻滞麻醉。有些宗教或文化要求婴儿和儿童行包皮环切术。医学上，包皮环切适于包茎、反复包皮龟头炎其他方法无效者和慢性尿路感染者。对生殖器异常和一般状态极差者则为禁忌。社会上有反对环切组织，认为婴儿和儿童环切风险高而医学上无益处，另有组织认为环切益处大于手术风险。主流的医学团体没有认为所有男性需行包皮环切，也没有提出要禁止包皮环切术。

对婴儿和儿童的非医学包皮环切，因涉及伦理和法律上的知情同意问题，现有较多争议。

大非洲下撒哈拉地区，男性包皮环切可降低异性恋者HIV的传播，世界卫生组织WHO提出在高HIV地区，包皮环切术是预防HIV感染的重要环节。包皮环切术对于发达国家的HIV预防有何作用尚未明了。但有证据显示包皮环切对于男同性者间HIV传播有抑制作用。包皮环切也有助于预防人乳头瘤病毒和尿路感染引起的肿瘤发病。

包皮环切也可有效减少包茎引起的阴茎癌。在西方国家，上述因素不足以认为婴儿常规包皮环切的正当性。有系列研究示：包皮环切对性传播性疾病有预防作用。2010年，有回顾研究示医学包皮环切术对于婴儿的并发症率是1.5% ，较大儿童的并发症率是6%，少数有严重并发症。出血、感染、包皮切除过多或过少是主要的近期并发症。 尿道外口狭窄是最主要的远期并发症。术者经验不足、卫生条件差和较大儿童时，并发症率较高。包皮环切对性功能无明显不良影响。世界范围内，约三分之一的男性行包皮环切术。包皮环切术在穆斯林和犹太人中最常见，其次是美国，部分东南亚地区和非洲地区。在欧洲、拉丁美洲、大部分亚洲和部分南部非洲地区，非宗教环切术较少。

包皮环切术的起源未明确，最早的记录是古埃及，包皮环切起源理论有：宗教祭祀和成人仪式。包皮环切是犹太教法中的要求，也是伊斯兰教、科普特基督教派和埃塞俄比亚东正教的常规做法。Circumcision一词源于拉丁文circumcidere，意为环形切除。新生儿环切多是非医学原因，或是宗教，或是社会规范所致的个人喜好。

除非洲因预防HIV感染需包皮环切外，世界主要医学组织对环切意见不一，荷兰皇家医学会强烈反对新生儿环切，丹麦普通医师学会认为应从医学角度行包皮环切术，否则是一种器官损毁。

医学

包皮环切适于病理性的包茎、反复的包皮龟头炎和慢性或复发性的尿路感染。WHO提倡在HIV高发地区行包皮环切以预防HIV性传播。美国国际AIDS协会建议同性者行包皮环切有利于减少HIV感染。

包皮环切术对于生殖器畸形，如尿道下裂、尿道上裂、外生殖器性别不明和阴茎弯曲者禁忌，因为这些人的包皮可用于以后的整形手术。早产儿或健康状态差者不适行包皮环切。如有出血倾向疾病家族史（如血友病），术前需明确凝血功能。

技术

包皮在阴茎疲软时覆盖龟头，在胎儿发育时有保护作用，出生后保持龟头湿润，成人后可提高性愉悦。但包皮易感染。环切时于近龟头根部切除包皮。

包皮切除

在美国，Gomco夹，Plastibell和Mogen夹常用于婴儿环切。基本方法是：首先确定切除包皮范围，自包皮开口切开包皮，检查龟头情况，钝性分离包皮内板与龟头。有时需于背侧切开包皮，放置切除装置，仔细止血后，横断包皮。较大儿童或成人，常不用特殊装置，而行手术切除，有时也可用Unicirc, Prepex 或商环切除。

止痛

包皮环切所致疼痛可能影响母婴关系或其他行为异常，故切除时需用止痛措施。药物止痛可用局部或表面麻醉剂，多安全有效。环形阻滞麻醉和阴茎背神经阻滞（DPNB）最常用，前者效果更好些，但二者均优于EMLA霜剂。对婴儿，舒适软垫椅和含糖或不含糖安抚奶嘴对于减轻疼痛有作用，美国儿科学会认为不能单用此法，应加以其他措施。操作快速可减轻疼痛及刺激持续时间，Mogen夹较Gomco夹和Plastibell所需时间短。现有证据未显示术后需要止痛。对成人而言，表面麻醉、环形麻醉、背神经阻滞和全身麻醉均有效，术后需4-6周恢复，待伤口愈合后可行手淫或性生活。

效果

性传播性疾病

HIV

有确凿证据显示：包皮环切可减少HIV高发地区的感染。研究显示在下撒哈拉地区，环切可减少绝对风险1.8%，2年内的相对风险在38-66%之间。在发达国家情况，环切效果未确定。环切如何减少女性传染男性HIV机会？阴茎表皮细胞有朗格罕Langerhans细胞，是HIV病毒的靶细胞，环切后，朗格罕细胞数减少，未环切者，性生活时包皮内如有小的损伤，可致HIV感染。未环切包皮在阴茎疲软时，龟头是病原体适合存活的地方，环切则消除了这一因素。一些研究已支持这一理论。

WHO和联合国UNAIDS提倡男性包皮环切以有效预防HIV感染，但应由有经验医生进行手术，并获知情同意（未成年人由其监护人同意）。 WHO认为包皮环切是在非洲除安全套外，在控制HIV传播方面，费效比较好的方法。WHO/ UNAIDS也提出，包皮环切仅是起部分保护作用，并不能代替其他预防方法。

人乳头瘤病毒（HPV）

HPV感染是最常见的性传播性疾病，对男性和女性均有影响。多数感染无症状且被机体免疫系统清除，但有些类型病毒可致生殖器疣，或致多种肿瘤，如宫颈癌和阴茎癌。生殖器疣和宫颈癌的最主要原因即是HPV感染。对女性而言，选择包皮环切者，较非包皮环切者，肿瘤相关HPV感染机会减少。生殖器疣是由某型HPV所致，但环切与生殖器疣发病率间无统计学相关意义。

有研究显示环切对于其他性传播疾病也有预防作用，2006年，有一荟萃分析示：包皮环切者，梅毒、软下疳和生殖器疱疹发病率较低。2010年，有研究示环切可减少2型单纯疱疹病毒感染28%，对阴道滴虫和沙眼衣原体有预防作用，但对淋病和梅毒无作用。环切可能对男性间的梅毒传播有抑制作用。

包茎，龟头炎和包皮龟头炎

婴儿刚出生时，包皮与龟头粘连，不能上翻，称为生理性包茎，随长大，多数在3岁时，包皮可上翻，少于1%的人在18岁后仍不能上翻，则认为病理性包茎，需手术矫正。包皮干燥性闭塞性龟头炎（BOX）、反复龟头炎或强行上翻包皮可致包皮皮肤瘢痕形成，导致病理性包茎。类固醇霜剂可能缓解瘢痕形成，部分人包括轻度的BOX者可避免手术治疗。包茎也可能是包皮环切的并发症。炎症如发生在龟头称为龟头炎，如同时发生在龟头和包皮则称为包皮龟头炎，多数发生在未环切男性。未环切者中，约4–11%有这种情况。包皮下暖湿环境适于病原体滋长，尤其是卫生条件差时。霉菌，特别是白色念珠菌是最常见的阴茎感染菌，但很少在包皮环切标本中确认。霉菌或细菌感染可用表面涂抹抗生素（如甲硝唑霜）和抗真菌药（如克霉唑霜），或低效能的类固醇霜剂。包皮环切用于反复或顽固性的包皮龟头炎，在现在有其他更好的治疗，故这方面的环切在减少。

尿路感染

尿路感染包括尿道、膀胱和肾脏的感染，婴儿在2岁内，有1%者出现尿路感染，大部分在1岁内。少量证据示环切可减少2岁内婴儿尿路感染。包皮环切对于因自身免疫缺陷而尿路易感染者应更有效。理论上：有包皮者尿道外口存留有更多的致病菌，尤其是6个月内的婴儿。由于这些细菌是尿路感染的危险因素，故环切后可减少这些细菌的数量而降低尿路感染的发病率。

癌症

包皮环切可预防男性阴茎癌和女性宫颈癌。在发达国家，每年阴茎癌发病率是1/100,000，而非洲下撒哈拉地区，津巴布韦是1.6，乌干达是2.7，斯威士兰是3.2。在南美地区，包括巴拉圭和乌拉圭，则高达4.3。以色列犹太人最低，仅0.1，可能与婴儿高环切率有关。儿童和青春期行环切也可降低阴茎癌机率。新生儿环切群体几乎未见阴茎癌发生。阴茎癌的危险因素是包茎和HPV感染，二者均可通过环切得以避免。也有研究显示包皮未环切者但无包茎者，其阴茎癌发病率与环切者相近。环切可减少致癌HPV感染，降低女性宫颈癌发病风险。在美国，但因阴茎癌发病低，女性则因HPV疫苗的推广应用，环切不再推荐用于预防阴茎癌和宫颈癌。有限证据示环切可降低前列腺癌风险，2015年，一项荟萃分析研究示，黑人环切者，前列腺癌发生率较低。2016年，另一项荟萃研究示前列腺癌患者中，包皮未环切者更多。

女性健康

2017年，一项系统回顾研究示包皮环切，可减少女性宫颈癌、宫颈异型增生、HSV-2、软下疳和梅毒的患病机率，但与HPV和HIV感染的相关性较弱。

包皮环切副反应

有经验者行新生儿环切多较安全。最常见急性并发症是出血、感染和包皮切除过多或过少，在美国发生率约0.13%，以出血最常见。轻微并发症约3%，严重并发症很罕见。操作者经验不多、卫生条件差或儿童年龄较大，并发症相对较多。导致死亡的严重并发症极其少见。

用Plastibell 装置环切时，装置取下困难约占3.5%。其他并发症有阴茎内陷、阴茎下弯、皮桥形成、尿道瘘和尿道外口狭窄。这些并发症可通过合适技术得以避免，多数无需外科治疗。最常见的远期并发症是尿道外口狭窄，多见于环切儿童，原因是环切时细菌进入尿道外口，可通过尿道外口切开治疗。

疼痛

环切时应予有效止痛措施，新生儿过度疼痛刺激可致对以后疫苗注射痛感高敏，未来的疼痛域值评分较高。对成年男性，环切瘢痕可能有压痛。

性功能影响

包皮环切对阴茎敏感性和性感觉有无影响仍有争议。有人认为会致感觉缺失，也有人认为可增强感觉。有高质量的研究示包皮环切对性功能无影响。2013年有回顾性研究示：包皮环切对性欲、性生活疼痛、早泄、射精时间、勃起功能和性高潮无影响。但认为现有证据仍显不足。2017年，有回顾研究示环切对早泄无影响。包皮环切后性感觉减弱可能是副反应之一。

心理影响

现对非治疗性包皮环切是否对心理有益或有害仍有争议。至2019年，环切对心理是负面影响或无影响还不清楚。无有效证据显示环切有认知能力影响或创伤后应激综合征的副作用。包皮环切疼痛对长远的心理影响的资料有争议，有效资料也很少。

流行病学

开展包皮环切的国家达80%，包皮环切是世界上最常做的手术。约37% -39% 男性行包皮环切。多数包皮环切在新生儿至20岁多期间进行。2007年，WHO估计，15岁以上男性，664,500,000行包皮环切，占全球发生率30–33%，其中70%为穆斯林。最常做包皮环切的地区是穆斯林地区、以色列、韩国、美国、东南亚和非洲。欧洲、拉丁美洲、部分南部非洲和大洋洲和大部分非穆斯林亚洲，包皮环切较少。中东和中亚地区很普遍。在亚洲，除韩国和菲律宾，非宗教环切很少。全欧洲，环切率低于20%。台湾约9%，澳大利亚约58.7%，美国约75%，加拿大约30%。南部非洲约20%，西非和北非很普遍。新生儿常规环切各国家显著不同，美国医院统计，1980年，64.7%，1990年，59.0% ，2000年，62.4% ，2010年，58.3% ，此数据低于实际环切率，因不包括医院外环切。

在加拿大，自1970年代早期开始，包皮环切率在下降，可能与AAP和加拿大儿科学会在1970年代提出新生儿包皮环切非医学适应症有关。澳大利来，环切率在1970年代和1980年代有下降，但2004年后又开始缓慢上升。在英国，1940年代，环切率约20-30%，但在后期有所下降，此可能与英国医学杂志著作提出非医学原因，婴儿不必行包皮环切有关。韩国在20世纪后半叶，包皮环切率快速上升，从1950年近零，增加至2000年的60%。特别在后20年期间，增加最快。此可能与韩国受美国的影响有关，也与韩国基督教人数增加有关。

医学组织可影响新生儿包皮环切率，包括父母需考虑包皮环切的费用，保险或国家卫生保健是否覆盖包皮环切。如父母需支付环切费用，将降低环切率。英国即为一个例子。在美国，保险支付或医疗救助覆盖州的环切率较高，有关环切政策的变化，受新的研究结果、政府官员决策、民众要求和地区文化影响。

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