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*仅供医学专业人士阅读参考 肺动脉高压的诊断和治疗，你get了吗？ 虽然2021年新冠肺炎疫情在全球肆虐，但儿童风湿病领域仍取得了很多重要进展。中国医师协会风湿免疫科医师分会2021年年会于12月16-18日以线上直播形式召开，大会特设儿童风湿免疫性疾病讨论专题。 本期由首都医科大学风湿病学系主任、国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院风湿科科主任李彩凤教授带我们走进“儿童肺动脉高压诊治进展。” 概念 肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭。其可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压>25mmHg。 儿童肺动脉高压主要是两类 2018年尼斯更新的肺高压分类重新修订了肺动脉高压分类，共分为5大类： ①动脉性肺动脉高压； ②左心疾病所致肺动脉高压； ③肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压； ④慢性血栓栓塞性肺动脉高压； ⑤未明多因素机制所致肺动脉高压（图1）。 该分类考虑了病因或发病机制、病理与病理生理学特点，对于制定患者的治疗方案具有重要的指导意义。
图1：肺动脉高压分类 儿童肺动脉高压协作组（PPHNet）研究：
CTD与肺动脉高压的关系 CTD是一大类以多器官、多系统受累为主要特征的自身免疫性疾病，肺是CTD的常见受累器官之一。 CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、多发性肌炎/皮肌炎（JPM/DM）、干燥综合征（SS）、幼年特发性关节炎（JIA）都可以合并肺动脉高压。CTD肺损害起病缓慢，可突然进行性加重，也可为首发表现，自身免疫及炎性反应是其发病的主要机制。 肺动脉高压是CTD常见并发症，与特发性肺动脉高压相比，CTD相关肺动脉高压临床症状更重、对靶向药物的治疗反应更差，死亡率更高。CTD相关肺动脉高压已成为风湿免疫科医师必须面临的挑战，国际公认对有症状的CTD患者应行肺动脉高压筛查。 我国以SLE相关肺动脉高压更常见 多项国际注册登记研究显示，成人肺动脉高压年发病率约为2.4例/百万，患病率约为15例/百万；欧洲肺动脉高压人群年发病率约为5-8例/百万，患病率约为15-60例/百万。 在疾病相关的肺动脉高压中，首要原因为CTD，占15-30%，常见于SSc及SLE。 源自美国的一项大宗注册库研究提示，儿童肺动脉高压的年发病率为4.8-8.4例/百万，年患病率约为25.7-32.5例/百万。 SLE、SS、MCTD以及SSc是最常引起肺动脉高压的CTD。欧美国家研究显示SSc占CTD相关肺动脉高压患者总数的67.6%-76%，而我国以SLE相关肺动脉高压更常见，占此约49%。 儿童肺动脉高压的流行病学数据主要来自欧美注册登记研究，我国此方面研究尚少。 肺动脉高压是多因素共同作用所致 儿童肺动脉高压发病机制的研究显示，其形成受环境和遗传因素的共同作用，是多因素、多环节共同作用的结果。
CTD相关肺动脉高压的临床表现 CTD患者合并肺动脉高压高危因素：
CTD患者合并肺动脉高压症状体征：
SLE合并肺动脉高压：我国导致肺动脉高压最常见的CTD是SLE。自身免疫反应及炎症是SLE相关肺动脉高压发生和进展的主要因素，肺血管痉挛、血栓形成或栓塞、肺小静脉狭窄闭塞以及左心病变等促进了SLE相关肺动脉高压的发生，或导致肺动脉高压加重。 SLE疾病本身临床表现为多系统受累：早期可无明显症状，逐渐出现劳力性气促、干咳、乏力、活动耐量下降、呼吸困难、咯血等。呼吸困难症状逐渐加重，甚至右心功能不全、反复晕厥等。 SSc合并肺动脉高压：SSc常引起肺部损害，仅排在皮肤、外周血管系统以及食道之后，是引起SSc患者死亡的重要原因。肺部损害最常见，且对预后影响最大的表现为间质性肺病及肺动脉高压。 CREST综合征是SSc一种更隐匿的变异型，特征是局限性的皮肤受累，和重要的内脏疾病有关，最典型的是发生于非间质性疾病的肺动脉高压。 CREST综合征的临床表现：
MCTD合并肺动脉高压：肺部受累是MCTD突出症状，约75%患者可出现肺部受累，早期通常无症状，30%-50%的患者发生间质性肺病，早期出现干咳、呼吸困难、胸膜炎性胸痛。肺动脉高压是MCTD最严重的肺部并发症，我国MCTD相关肺动脉高压发生率接近9%。 原发性干燥综合征（pSS）合并肺动脉高压：儿童pSS少见，主要为SLE继发SS。抗SSB、抗U1-RNP抗体、pSS发病年龄及角膜染色阳性为肺动脉高压的高危因素。 一项纳入103例pSS-相关肺动脉高压患者研究发现，pSS相关肺动脉高压患者的1年、3年和5年生存率分别为94.0％、88.8％和79.0％。其中心脏指数、肺血管阻力和SS疾病损害指数被确定为pSS相关肺动脉高压患者死亡的潜在预测因子。 全身型幼年特发性关节炎（sJIA）合并肺动脉高压：sJIA除关节炎表现外，以发热、皮疹、浆膜炎、肝脾肿大、淋巴结肿大等全身症状为突出表观。sJIA常见的肺部并发症是胸膜炎和胸腔积液，sJIA患儿合并肺部疾病患病率约6.8%，多表现为间质性肺病、肺纤维化及肺动脉高压等疾病。 肺动脉高压的辅助检查 ▎主要辅助检查 （1）氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高：评价右心功能和病情严重程度； （2）肺功能及动脉血气分析：了解患儿有无通气障碍及弥散障碍，可有用力肺活量下降、一氧化碳弥散率下降。 （3）超声心动图：最重要的筛查肺动脉高压无创性检查方法，显示心脏形态学改变，测量右心室与右心房的反流压差，估测肺动脉收缩压，评估右心宝功能等。 ▎其他辅助检查
肺动脉高压的诊断 在CTD合并肺动脉高压的诊断中，需加强CTD相关肺动脉高压的诊断意识（图2）。对疑诊肺动脉高压的CTD患者应详细询问肺动脉高压相关症状，完善体格检查。 推荐首先行超声心动图、心电图及胸部X线片等评估，尽早完善右心漂浮导管（RHC）、肺功能、核素肺通气/灌注显像、CT肺动脉造影等检查，以准确诊断分类。
图2：存在肺动脉高压危险因素的CTD患者主动筛查肺动脉高压 CTD相关肺动脉高压的治疗 治疗原则：早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展、降低器官损害，最终延长患者生存期，提高生活质量，改善预后。 治疗目标：
原发病治疗：激素、免疫抑制剂、生物制剂等。 强化免疫治疗有助于CTD相关PAH病情改善：炎症反应导致肺血管损伤在肺动脉高压发病机制中起重要作用。 （1）疾病早期和病情活动者，尤其是SLE或MCTD相关肺动脉高压患者：使用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂抗炎诱导环节治疗可有效控制肺动脉高压。 （2）病程长、CTD病情稳定患者：维持缓解期免疫抑制治疗，小剂量激素及能长期应用的免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤或羟氯喹等。 （3）SSc相关肺动脉高压患者：目前研究显示激素和免疫抑制剂均不能改善患者症状、血流动力学及预后，是否加用激素和免疫抑制剂，建议根据SSc疾病分期及其他脏器受累情况决定。 ▎2021年中国肺动脉高压诊断及治疗指南 根据《2021年中国肺动脉高压诊断及治疗指南》：
图3：儿童肺动脉高压药物治疗 总结 最后，李彩凤主任总结了5个儿童肺动脉高压的要点： （1）CTD是导致肺动脉高压的常见原因，合并肺动脉高压是导致CTD患者死亡的重要原因。 （2）在我国，SLE是最常见的引起肺动脉高压的CTD，SSc、MCTD、JDM以及pSS也常合并肺动脉高压，早期可无典型症状。 （3）对于存在危险因素（雷诺现象、浆膜炎、抗U1-RNP抗体阳性等）的患儿需积极筛查，右心导管检查为诊断金标准。 （4）免疫抑制治疗可以改善部分CTD相关肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，三大类肺动脉靶向治疗药物对于CTD相关肺动脉高压均有一定疗效。 （5）CTD相关肺动脉高压患者死亡风险高，需早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病、降低器官损害，最终延长患者生存期，提高生活质量，改善预后。 为了能更好地为大家提供有趣、有用、有态度的内容，医学界风湿免疫频道欢迎大家动动手指完成以下的调研，只要五秒钟哦！ 本文首发：医学界风湿免疫频道 本文作者：杰尼 本文审核：陈新鹏 责任编辑：风禾 关注医学界风湿免疫频道视频号 这里有最专业、有趣的内容 文字看累了，就看看视频吧 保证让你打开新天地的大门 版权声明 - End - 征 稿 《医学界风湿免疫频道》长期招聘线上约稿作者，1.风湿免疫科临床实用技能、误诊病例、临床用药、有趣的内容；2.风湿免疫科医生有趣的诊疗故事；3.风湿免疫科领域重磅进展；4.其他（风湿免疫科医生感兴趣的内容即可）。 欢迎来稿分享！ 我们将为您提供有竞争力的稿费和 展现您才华的平台。投稿邮箱： yuanpiaoxiang@yxj.org.cn（来稿必回复） 医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。 |
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