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应该如何对病人中止术前评价？ 、 翻译：赵龙 审校：吴新海 单位：北京大学深圳医院麻醉科 心血管疾病 现有证据 自2009年该主题的指南以来，在一些不同的问题上有了新的证据。关于围手术期β-受体阻滞疗法的倡议，在为其提供大量证据的DECREASE研讨被发现不牢靠后，遭到了严重的应战。关于围手术期β-受体阻滞剂治疗，独一剩下的倡议是，目前正在接受这种治疗的患者在围手术期应该继续运用。关于计划中止高风险手术的患者和那些至少有两个临床风险要素[依据修订的心脏风险指数（RCRI）评分评价]或ASA状态至少为3的患者，以及已知有缺血性心脏病或心肌缺血的患者，能够思索在围手术期开端运用β受体-阻断剂。当开端术前口服β-阻断剂时，应思索将 比索洛尔或 阿替洛尔作为首选。目前没有证据支持择期低风险手术的病人术前应开端运用术前β受体-阻断剂。 首先，麻醉医生在术前评价中的中心指导作用得到了认可。 麻醉医生在多学科综合专家团队中止术前评价的患者心脏评价中起 主导作用，这些专家包含麻醉医生、心脏病医生和外科医生，恰当时还包含扩展团队（内科医生、肺科医生或老年病医生）。被麻醉医师认定为为需多学科评价的病人：狐疑或已知的心脏疾病，其复杂性足以带来围手术期的风险（先天性心脏病、不稳定的病症或低体能状态）；在低风险和中等风险手术前，术前医疗优化有望降低围手术期风险的病人；以及接受高风险手术的已知或高风险心脏疾病病人。 关于术前心脏风险的分层，RCRI评分的分辨力并不是最强的，但替代计划，如ACS的美国国度手术质量改进计划指数（NSQIP）评分需求计算（http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest）。因而，大家分歧以为， 这两个分数将提供一个互补的预后视角，有助于临床医生的决策过程。 以前的ESC/ESA或AHA/ACC指南没有引荐运用术前和术后的生物标记物，但2014年ESC/ESA指南倡议，高危患者的心肌 肌钙蛋白可能在大手术前和48h至72h后都要评价。同样， BNP的丈量也能够思索用于获取高危患者围手术期和晚期心脏事情的独立预后信息。但是，必须留意的是，不倡议对一切患者中止常规的术前生物标记物采样以中止风险分层和预防心脏事情。这种生物标记物丈量对非心脏手术患者围手术期管理的影响仍需肯定，但这些初步倡议将生物标记物作为围手术期管理的一部分。 除了围手术期运用β-受体阻滞剂外，最近的新证据也为围手术期运用阿司匹林和α-2受体激动剂提供了启示。2009年的指南支持围手术期运用阿司匹林和α-2受体激动剂的降低风险的药物战略，而最近的国际围手术期缺血评价（POISE-2）研讨的结果表明，有必要修正这些倡议。阿司匹林既没有降低30d内的死亡率，也没有降低非致命性心肌梗死的发作率。阿司匹林组的大出血比安慰剂组更常见。因而，该实验结果不再支持在接受非心脏手术的患者中常规运用阿司匹林。值得留意的是，这项研讨没有包含运用裸金属支架缺乏6周或运用药物洗脱支架缺乏1年的患者。但是，围手术期出血风险低、血栓栓塞事情风险高的患者能否能从低剂量阿司匹林中获益仍不肯定。因而，假如出血风险超越了潜在的心血管益处，就应该中止运用阿司匹林。关于接受脊柱手术或某些神经外科或眼科手术的患者，倡议至少在7天前停用阿司匹林。因而，结论是， 在接受非心脏手术的患者中运用低剂量阿司匹林，应权衡对预防血栓性并发症的益处与围手术期出血风险的中止个体评价。 POISE-2实验也将其10010名非心脏手术患者随机分配到可乐定组或安慰剂。可乐定既没有降低性血管手术患者的死亡率，也没有降低非致命性心肌梗死的发作率。相反，可乐定增加了低血压和非致命性心脏骤停的风险。因而， α-2受体激动剂不应被视为非心脏手术的围手术期心脏风险降低战略。 最新倡议 (1) 接受低中风险的非心脏手术的非心脏病患者可由麻醉医师中止心脏评价和医疗优化(2C) (2) 采用 NSQIP模型或RCRI中止心脏围手术期风险分层。(1B) (3)倡议思索对高危患者中止心肌 肌钙蛋白的评价，包含在 大手术之前和术后的48h至72h。(2B) (4)丈量 BNP以取得高危患者围手术期和后期心脏事情的独立预后信息。(1B) (5)目前 正在接受β-受体阻滞剂治疗的患者在 围手术期继续。（1B） (6)对计划中止 高危手术且至少有两个临床风险要素或ASA状态至少为3的患者思索在术前开端 运用β-受体阻滞剂。(2B） (7)对 已知有缺血性心脏病或心肌缺血的患者可思索在 术前开端运用β-阻断剂（1B） （8）当接受非心脏手术的患者开端口服β-阻断剂时，能够思索运用 阿替洛尔或比索洛尔作为首选。(2B) (9)以前接受过 阿司匹林治疗的患者，在围手术期能够思索继续运用阿司匹林，并应依据个人的决议，思索 围手术期的出血风险和血栓性并发症风险中止权衡。（ 2B） (10)在手术期间 估量难以控遏止血的状况下 中止阿司匹林治疗。(2B) 呼吸系统疾病，吸烟，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 依据欧盟委员会的数据，21%的欧盟公民是吸烟者，呼吸系统疾病被列为欧盟第三大死亡缘由。肺部并发症，包含肺炎、呼吸衰竭、慢性肺部疾病加重和肺不张，构成了临床上重要的术后风险。我们提出的问题是：面对呼吸系统疾病、吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停，我们能否预测术后肺部并发症（PPCs）；优化和/或治疗能否会改动结果，假如会，我们应该中止什么干预，何时中止？在选择出的14635篇临床条件的摘要中，有129篇被肯定为与当前主题相关。最后，选择了85篇文章中止全面剖析。 现有证据 术后呼吸道并发症的预测 在非心脏手术中，术后呼吸道并发症的发作率在3.1-9%之间。只需在高风险的开腹根治性食道切除术中描画了20%的发作率。但是，呼吸道并发症的定义似乎很普遍（包含肺不张），关于更严重的并发症，讲演的肺炎比率为1.8%，急性呼吸困顿综合症（ARDS）为0.2%.曾经开发了许多术后呼吸衰竭（PRF）的预测评分。在47名接受根治性肾切除术的患者中，一个很小的样本讲演了PRF的概率（OR）为7.11。但是，在这些评分中，预先存在的呼吸系统疾病没有单独被归入，而是主要经过ASA状态归入。其他要素（紧急手术、正在中止的败血症/败血性休克、手术的类型和持续时间）在PRF的展开中至少具有同等重要性。一项对405名接受非心脏手术的COPD患者的研讨显现，那些患有COPD 的GOLD（慢性阻塞性肺病全球倡议）C组或D组的患者与那些被归类为COPD A组或B组的患者相比，术后并发症的风险更大。值得留意的是，GOLD分类依据肺活量测定结果和病症的严重水平分为四组。 两项前瞻性研讨对6分钟步行距离（6MWD）测试预测术后肺部并发症（PPC）的才干中止了测试。在78名计划中止选择性非心脏手术的患者中，6MWD为325米或更少，可预测PRC，敏理性为77%，特异性为100%。 应如何评价呼吸系统疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？ 固然肺活量测试对诊断阻塞性肺部疾病有价值，但最近它作为个体病人风险预测是相互矛盾的。在一项对602名接受减肥手术的患者中止的回想性研讨中，术前的肺活量丈量仅用于其中OSAS的患者预测术后呼吸道并发症。在被诊断为肺活量异常的37名患者中，仅31人仅患有肺部限制。相反，在随后一项对485名择期行减肥手术的患者的研讨中，多要素剖析发现阻塞性方式[（FEV1）/（FVC）<70%]和气流可逆性（△FEV1>12%）是PPCs独立风险要素，OR分别为3.1和2.9。但是，总的肺部并发症发作率只需1.6%。在30名接受胃束带手术的患者中，术前肺功用测定也不能预测术后的FVC，而腹腔积气的持续时间对术后肺部损伤有很大的影响。在72名FVC小于30%或FVC 30-50%的患者中，松弛性神经肌肉侧弯手术的术前肺功用测试并没有显现肺部并发症的风险增加。另外，在213名60岁以上的患者中，接受腹腔镜辅助胃切除术，术前肺功用测试并不能独立预测肺部并发症。一项对2358名手术患者的回想性研讨讲演称，FEV1为85.2%或更低以及吸烟史是预测围手术期需求支气管扩张剂治疗的独立要素。最后，在223名连续接受血管内主动脉瘤修复术的患者中，FEV1和FVC低与长期死亡率增加独立相关，但是，没有讲演其阈值。 没有发现关于术前胸部X光检查价值的新实验，我们参考该指南的第一版以及NICE的倡议（HYPERLINK 'http:// www.nice.org.uk/guidance/ng45'）。 评价患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人 OSAS是一种围手术期并发症风险增加的疾病，当该疾病未被诊断时，风险更大。Memtsoudis等人讲演了接受下肢骨科手术或开腹手术病人的肺部结果，研讨了一个庞大的数据集，包含250万个骨科手术和340万个腹部手术病例，研讨显现有OSAS的病人明显更有可能呈现PPC，如吸入性肺炎、ARDS和肺栓塞。 由于OSAS的重要性，ASA在2006年和2014年发布了两份理论指南。有趣的是，大多数OSAS患者（特别是减肥人群）都没有被诊断出来。诊断OSAS关于计划手术以及决议是日间手术还是住院手术都很重要。由于这种状况给气道管理带来了特殊的风险，关系到运用的措施和工具，在术后，必须思索阿片类药物的影响，决议术后监测的水平，并肯定能否有持续气道正压（CPAP）装置。术前开端治疗OSAS有可能会减少总的并发症。 诊断与睡眠有关的病症的金规范是 多导睡眠图，需求不太复杂的筛查工具。固然有各种检测OSAS患者的筛查询卷（柏林问卷），但 STOP-BANG问卷是最敏感、最特异和最有效的评分。 当计划对OSAS患者中止手术时，重要的是请求将用于气道正压治疗的任何家用设备[PAP、CPAP、双水平气道正压（BiPAP）]带到医疗机构。应 谨慎运用抗焦虑剂，由于在运送到手术室之前或期间，它们可能招致气道解体。 没有明白的证据表明区域麻醉比全身麻醉更有优势，反之亦然。 关于术后的管理，存在各种倡议，但没有老部的科学证据。关于接受需求肠外阿片类药物的大手术的OSAS患者，中止密切的呼吸监测似乎是谨慎的。相反，不需求麻醉剂的小手术能够经过日间设备常规提供。 优化和/或治疗能否会改动结果，假如是的话，在有呼吸道疾病、吸烟和阻塞性睡眠呼吸暂停的状况下，应该采取何种干预措施，在什么时分中止？ 诱发性肺活量测定和胸部物理治疗 一项关于12周吸气肌锻炼（IMT）对病态瘦削者的肺功用、PImax和膈肌活动度的影响的研讨发现，14名患者中7名患者的PImax 和FEV1得到改善，但对膈肌活动度没有影响。依据一项对包含695名接受腹部或心脏大手术的成年人的12项实验中止的系统性Cochrane回想，IMT与减少术后失血、肺炎和住院时间有关。但是，作者正告说，由于缺乏足够的盲法、小样本和出版偏倚，治疗效果被高估了。 对20名计划中止腹腔镜减肥手术的病态瘦削患者中止了诱发性肺活量测定的效果研讨发现，两组患者在术后第1天都明显减少，研讨组之间没有差别。一项最新的Cochrane综述讨论了诱发性肺活量丈量在预防上腹部手术呼吸道并发症方面的价值。该综述包含12项研讨，共有1834名参与者，结论是关于诱发性肺活量丈量对预防PPCs缺乏有效性的低质量证据。 营养 72名接受上腹部手术的患者被归入了一项前瞻性队列研讨，研讨营养不良对呼吸肌力气和PPC的影响。营养不良是采用BMI和营养状况评价[包含血红蛋白（Hb）水平、血清总蛋白和白蛋白水平，以及体重减轻]来定义的。研讨发现，营养不良与呼气肌无力、胸壁扩张力降落和术后呼吸道并发症明显相关。 戒烟 固然吸烟者对自己围手术期风险的增加的确知之甚少，但他们的习气与术后发病率的增加有关，包含呼吸道并发症、伤口愈合受损、手术部位感染和术后死亡。吸烟的急性毒性作用和累积的慢性作用可能是缘由。 有20项研讨触及到戒烟问题。手术前不到4周的戒烟既不增加也不减少围手术期的并发症发作率，这一点依旧有效。Myers等人在对9项研讨的系统回想和荟萃剖析中讲演说，术前8周内戒烟并不影响临床结果。但是，另外两项对21项和25项研讨中止的系统回想和荟萃剖析发现，戒烟至少4周的实验比戒烟时间较短的实验有明显的治疗效果。在一项对130名乳腺癌患者中止的小型RCT中，术前3至7天戒烟对术后并发症没有影响。一项对607 558名接受大手术的患者中止的大型队列研讨显现，戒烟至少1年能够消弭术后死亡率的增加，并降低动脉或呼吸道事情的风险。但是，在术前4周以上戒烟的状况下，术前戒烟的最佳机遇仍需肯定。 一项对13项实验的系统性Cochrane回想发现，经过行为支持和提供尼古丁替代疗法来鼓舞戒烟，能够进步短期戒烟率，并可能减少术后发病率。此外，在一项小型试点研讨中，经过访谈评价戒烟状况与生化检测（一氧化碳和尿液可替宁水平为阴性）相比只提供假阳性结果。 最新倡议 (1) 不引荐将 术前诊断性肺活量测定作为预测非心胸外科患者术后并发症风险的普通措施。(1C) (2) 不引荐常规术前胸片检查，由于它们很少改动围手术期的管理。(1C) (3)对患有OSAS的患者应认真评价其 潜在的气道艰难，并在术后初期需求特别警惕。(1B) (4)在无法取得 多导睡眠图（金规范）时运用特定的问卷来选择阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 STOP-BANG问卷是最敏感、特异和最有效的评分。(1B) (5)对OSAS征患者运用围手术期 CPAP以减少缺氧事情。(2B） （6）术前 IMT能够减少术后无呼吸、肺炎和住院时间。（2A） （7） 不倡议术前诱发性肺活量测定有助于预防PPCs。 (8) 倡议纠正营养不良。(2C) (9)术前戒烟 至少4周能够减少术后并发症。(2A) (10) 没有足够的证据表明短期戒烟（<4周）能够减少术后并发症的发作。（2A） 肾脏疾病 曾经提出了许多围手术期维护肾脏功用的措施，包含乙酰半胱氨酸氨酸、类固醇，以至是预防性的术后肾脏替代疗法（RRT）。但是，到目前为止，这些预防措施还没有显现出确切的益处。 在我们制定指南过程的最后阶段，我们检查了65篇文章，日期为2011年至2016年，触及肾脏疾病主题，并选择了其中的15篇文章。一些大型的荟萃剖析被扫除在外，由于这些剖析中包含了心脏手术。我们检查的大部分研讨是回想性察看研讨，由于缺乏高质量的证据，这影响了倡议。 现有证据 肾功用受损或有术后急性肾损伤风险的患者应如何中止术前评价？ 多项研讨证明，高BMI、年龄大、术前血清白蛋白低、术前运用ACE抑止剂或血管慌张素受体阻断剂（ARB）治疗、术中大量输注胶体都是术后AKI的预测要素。 慢性肾衰（CKD）可与较高的伤口感染、尿路感染、肺炎风险和18%的急性肾衰竭发病风险相关。脱水[血尿素氮（BUN）/Cr>20]，术前低Hb，以至术后Hb稍有降落都与较高的术后AKI风险和住院时间有关。以前的一些研讨表明，BUN/Cr比率是检测脱水的敏感标记，但仍不分明临床医生应该在多大水平上做出反响。输红细胞（RBC）以纠正术前Hb可能与额外的不良反响和增加AKI的风险有关。在手术前的肾功用评价方面，一些研讨表明肾小球滤过率（GFR）是比血清肌酐更敏感和更牢靠的预测医院内死亡率、术后30天死亡率和慢性肾功用不全展开的指标。基于这些发现，我们倡议运用计算的GFR中止肾功用评价，预测非心脏手术患者的术后发病率和死亡率。 处方药物在多大水平上影响肾功用和术后急性肾损伤的发作？ 最近的研讨证明，术前他 汀类药物治疗 对GFR没有任何影响，无论从长期还是短期来看，都与肾功用的改善无关。在肯定他汀类药物可能的肾维护作用之前，需求更多高质量的证据。 有关 ACEI/ARB用药的证据是相互矛盾的。多年来，临床医生不时以为它们有肾毒性。但是最近的数据显现，与术后AKI展开相关的是利尿剂而不是ACEI/ARB。此外，似乎术前运用ACEI/ARB与AKI风险降低17%和全因死亡风险降低9%有关，特别是在CKD患者中。有趣的是，在不同类别的利尿剂中，只需 袢利尿剂与术后AKI显著相关。 对其他药物的研讨显现，手术期感染的预防性抗生素 庆大霉素或 阿米卡星和术中输注 羟乙基淀粉（HES）可能与术后AKI的展开有关。值得留意的是， 阿司匹林招致的大出血或 可乐定招致的低血压都与术后AKI的风险增加有关。 有趣的是，术中运用 瑞芬太尼会产生 短暂的肾维护作用，至少持续2周，并改善接受骨科手术的成年CKD患者的肾功用。 最新倡议 (2)检测指标（ BUN/Cr比值、术前Hb和围手术期 Hb降落）以肯定术后AKI的风险患者。(2B） （3）在接受非心脏手术的肾功用受损患者中，运用 计算的GFR而不是血清肌酐中止肾功用评价和预测术后发病率和死亡率。（2B） (4)在接受非心脏手术的患者中，增加术前他汀类药物治疗对维护肾功用没有益处。(2B) 糖尿病 糖尿病患者术后30d有1.5%的死亡风险，经风险调整后的术后90d死亡率为2.2%。糖尿病是术后90d死亡率的一个风险要素，糖尿病患者的术后院内死亡率为3.5%，而与手术过程相匹配的非糖尿病对照组的死亡率为0.0%。他们的长期死亡率以及感染率和心脏并发症的发作率也明显较高。 围手术期的高血糖症与肺炎、菌血症、尿路感染、急性肾衰竭和急性心肌梗塞的风险增加有关。未诊断的糖尿病患者假如呈现术前高血糖症，死亡的风险更高。估量这将给医疗系统带来重要的额外经济担负。 因而，我们讨论了以下问题。 术前评价应该用于非选择性的还是有针对性的筛查能否存在糖尿病/糖耐量受损？关于已知有糖尿病/糖耐量受损的患者，能否有必要中止术前血糖控制评价？能否有任何术前检查应地道基于糖尿病/糖耐量受损而中止？ 我们对从文献检索中取得的73篇摘要中止了选择，其中23篇留作全文剖析。我们扫除了11篇文章，并增加了两篇经过手工搜索检索到的文章，结果有14项研讨契合归入规范。其中3项是系统回想。其他实验是队列剖析：3项是前瞻性设计，而8项是回想性剖析。我们没有发现任何RCT。因而，证据的水平相当差。特别是缺乏对术前血糖或HbA1c检测与未检测对照组中止比较的随机对照研讨。 现有证据 应该如何评价这种状况？ 参与围手术期照料的医生应依据患者病史和血糖控制状况的检查或调查来筛查糖尿病/高血糖风险。 患者病史 假如术前呈现高血糖，未确诊的糖尿病患者在术后的死亡风险特别高。在相同的血糖水平下，糖尿病的患者1年的死亡率比没有糖尿病的患者高。但是，血糖水平升高的糖尿病患者1年后的死亡风险明显低于没有诊断出糖尿病的高血糖患者。 大约20%的血管手术患者会有已知的糖尿病，10%会有未诊断出的糖尿病，20-25%会有口服葡萄糖耐量实验评价的葡萄糖代谢异常。 基于病史的筛查工具曾经被开发出来，能够预测糖尿病或糖尿病前期的风险，这些工具曾经被开发成在线风险计算器，临床医生能够用它来中止围手术期的风险分级。这个系统包含的风险要素有年龄、性别、糖尿病家族史、运动水平和瘦削。 术前血糖检测 36.3%的血管手术患者在没有已知的糖耐量受损或糖尿病的状况下，口服葡萄糖耐量实验呈现异常。在术后2天的察看期内，术前血糖水平能够显著预测心肌缺血的风险。即便是长期随访，这些病人的心血管事情发作率和死亡率也会增加。在接受骨科手术的患者中，术前高血糖也与较高的死亡率和心血管或感染性并发症的风险增加有关。术前高血糖超越11.1mmol/L是骨科创伤患者手术部位感染的一个风险要素。在接受神经外科手术的病人中，术前高血糖也与术后各种并发症的风险增加以及住院和ICU的时间延长有关。除了这些风险群体，没有证据表明对接受选择性手术的其他健康病人中止常规血糖检测。 术前HbA1c检测 一项系统综述剖析了术前HbA1c检测对接受各种手术的成年糖尿病患者术后结果的证据，另一项综述剖析了计划接受择期非心脏手术的未经选择的成年人，后者还研讨了术前血糖检测的影响。由于缺乏高质量的研讨，两者的结论都是证据级别低。在接受择期手术的未经选择的患者中，没有发现了术前HbA1c筛查的确切指征。 接受关节置换术和脊柱手术的患者是一个特殊的风险群体，其中HbA1c升高与术后不良结局有关。其他较小的研讨讲演对术前HbA1c检测的影响有矛盾的结果。其中一项研讨讲演了HbA1c升高与整形手术后伤口裂开和腹部手术后主要并发症之间的关系，另一项研讨发现术前HbA1c不能预测胃旁路手术或胰腺十二指肠切除术后的并发症。 术前HbA1c值不只超越8.0%，而且低于6.5%也与住院时间增加有关。另一项对21541名预定中止胃肠道手术的患者的回想性剖析发现，术前HbA1c值超越6.5%与30天再入院率和术后并发症发作率较低有关。随着术前HbA1c水平的进步，术后48h血糖检查的频率也增加，这可能是术后结局改善的缘由。事实上，术后血糖峰值超越13.9mmol/L与30天再入院率增加有关。因而，研讨者主张增强对术后葡萄糖的控制。 ASA倡议在麻醉前评价时，在麻醉评价拟行血糖检查之前要思索到临床特征。NICE指南不思索在手术前常规检测术前HbA1c。 已知糖尿病/糖耐量受损患者的血糖控制评价 没有证据表明在对已知糖尿病/糖耐量受损患者中止术前评价时中止常规血糖检测（空腹或随机）能够改善结局。精确的病史依旧是术前评价的基石。许多患者将接受糖尿病效劳机构的检查，并将监测他们自己的血糖水平。关于HbA1c或其他长期控制的标记物也是如此。2016年NICE指南倡议，假如患者在过去3个月内没有测试过HbA1c，则倡议中止术前评价。 一项针对预定中止门诊手术的糖尿病患者的系统回想提出了术前检测血糖或HbA1c，但给出决议手术能否中止或推迟的HbA1c阈值。 糖尿病患者的围手术期治疗计划应思索葡萄糖治疗计划。值得留意的是，以强化血糖控制为目的的计划构成了低血糖发作的风险。 地道依据糖尿病/糖耐量受损中止的术前评价 糖尿病患者已知有心血管和肾脏疾病的风险。这两种状况对病人来说可能是未知的。同样，在没有直接证据证明其益处的状况下，诸如NICE指南和ACC/AHA理论指南等共识指南表明，糖尿病，特别是在高风险手术中或在有明白兼并症的病人中，应中止某种水平的心血管检查。因而，糖尿病患者 应依据心血管或肾脏疾病高风险患者的指南中止评价。糖尿病患者发作喉镜检查艰难的风险也较高，因而固然没有直接证据表明结果有所改善，但对糖尿病患者 中止认真的气道评价似乎是谨慎的。 最新倡议 (1) 对已知的糖尿病患者应依照已知或疑似心血管疾病患者的管理指南中止管理。(2A) (2) 对择期非心脏手术的其他健康群体在术前评价时不中止常规的血糖丈量，但大型骨科或血管手术除外。(2A) (3)关于血糖代谢紊乱的高风险患者，应肯定为需求特别关注围手术期的血糖控制的群体。(1C) (4)已知有糖尿病的患者和计划中止严重骨科和血管手术的患者中止血糖检测和HbA1c检测。 瘦削症 近几十年来，兴隆国度的瘦削症发病率显著增加。瘦削被定义为BMI大于或等于30kg/m2，病态瘦削为BMI大于35kg/m2, BMI大于50kg/m2定义为超级瘦削。由于心血管、肺部和胃肠道等生理变更，瘦削患者对麻醉医师是个应战。瘦削者在诸如气管插管和定位等手术中的风险增加。需求制定战略来减少围手术期的风险，并使麻醉得到良好的耐受。 我们选择了1576篇关于该主题的摘要。一切调查有关瘦削者术前优化的评价或干预的比较研讨被选中。从138项研讨中，我们选择了75项归入。由于相关性低，我们扫除了其他的研讨。不幸的是，大多数被选中的出版物触及减肥手术，招致了研讨类型方面的倾向。 现有证据 应该如何评价这种状况？ 瘦削症随同着许多兼并症，如冠状动脉疾病、高血压、OSAS和/或代谢综合征。因而，围手术期的风险分层应集中在心肺功用障碍和营养缺乏方面。 心血管系统瘦削与一些心血管疾病的风险要素有关，如高血压、糖尿病和吸烟。术前心电图研讨显现62%的患者呈现传导或ST-T波异常，17%的患者呈现QT间期延长。多普勒超声心动图检测到61%的瘦削者左心室后壁肥厚，但是在围手术期管理中没有任何结果。在这项调查中，运用跑步机中止的负荷实验，在一切患者中73%为阴性，其他27%无法解释。此外，在负荷实验期间，一些病态瘦削患者呈现了复杂的心律失常。对109名瘦削患者的心肺功用测定显现，与BMI值较高的患者相比，BMI小于45 kg. m-2的患者的VO2峰值较低。运用多巴胺负荷超声心动图，92.4%的病例的心脏评价结果正常。 肺功用和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肺功用测试显现，20.9%的病态瘦削患者有轻度的限制性肺功用不全。与BMI小于49 kg. m-2的患者相比，BMI超越49 kg. m-2的患者有更高的呼吸艰难发作率，PaCO2水平明显升高，肺活量明显降低。此外，瘦削患者的阻塞性和限制性肺部疾病以及低氧血症的发作率很高。高达77%的瘦削者有明显的OSAS，而在超级瘦削者（BMI>50kg. m-2）OSAS发作率高达95%。严重瘦削者OSAS的预测要素是察看到的睡眠呼吸暂停、男性、较高的BMI、年龄、空腹胰岛素和糖化HbA1c。 气管内插管 在一项前瞻性研讨中，BMI超越30kg.m-2和Mallampati评分大于2，与显微喉下喉部手术的喉镜的检查艰难风险增加有关。相反，在一项对100名病态瘦削患者(BMI>40kg.m-2)的前瞻性研讨中，瘦削自身并不是插管艰难的预测要素。但是，Mallampati评分大于3分，Wilson评分较高和颈围较大是插管艰难的风险要素。 肾脏系统瘦削是65岁以上患者发作AKI的独立风险要素。在一项匹配的病例对照研讨中显现，在接受结肠、骨科和胸科手术的患者中，老年瘦削患者术后AKI的几率为1.68，与对照组相比风险增加。另外，在年轻的瘦削患者中，病态瘦削是肾脏并发症的独立风险要素（18至35岁）。 营养缺乏瘦削病人营养缺乏的发作率高达79.2%。术前缺铁的发作率为35%，叶酸和铁蛋白的发作率为24%，因而接受减肥手术的瘦削患者的贫血发作率明显较高（35.5% vs 12%）。最近一项调查400名择期性腹腔镜减肥手术的瘦削患者的研讨证明了这一点。此外，许多病态瘦削患者缺乏微量营养素，如维生素D、抗坏血酸、维生素E和-胡萝卜素。 术中出血在接受胰十二指肠切除术、肾切除术和结肠直肠手术的瘦削患者中，术中失血量大于正常体重的对照组，这可能是由于瘦削患者的手术准备更为艰难。 围手术期并发症和不良结果的预测要素 已有很多瘦削者不良结果的预测指标。在接受脊柱手术的病人中，BMI的增加与围手术期并发症的增加和住院时间的延长密切相关。在接受乳房重建、直肠切除、 癌症手术和食道切除的瘦削病人中，围手术期发病率增加。特别是，超级瘦削（体重>150公斤）或BMI超越50 kg.m-2是不良结果的预测因子。关于有瘦削的代谢综合征和MELD评分升高的瘦削患者，围手术期发病的风险似乎进一步增加。相反，有一些研讨没有发现瘦削与围手术期结局和/或并发症之间的关系。 颈围增加（>43cm）是呼吸暂停-呼吸艰难指数增加的独立预测要素，或OSAS。（2B）与术后并发症有关的其他风险要素是吸烟和年龄增加。 减肥手术的死亡风险能够经过所谓的OS-MRS来评价，它包含五个术前变量：BMI至少50 kg.m-2、男性、高血压、已知的肺栓塞风险要素和年龄至少45岁。该评分已在4431名连续患者中得到考证。 优化和/或治疗会改善结果吗？ 目前还没有研讨来回答特定的优化和/或治疗战略能否会对接受手术的瘦削者的结果产生积极影响。一些作者倡议在术前减轻体重，以减少围手术期的并发症发作率。但是，这些研讨的结果并不分歧。有两项研讨发现减肥对并发症的发作频率没有影响，而在大量胃旁路手术的病人中，察看到并发症发作率的降低。有人以为术前减肥会减少围手术期失血，但是在接受胰十二指肠切除术的病人中被证明失血量大大增加。有些倡议以为减肥能缩短手术时间，但是，研讨结果并不分歧，有的手术时间缩短，有些不变，而以至有些延长了手术时间，这显然取决于手术的类型，是开腹还是腹腔镜胃旁路术，还是食道切除术。有人以为减重有可能会缩短住院时间，但是，一项回想性剖析发现，病态瘦削者（BMI为40至49.950 kg.m-2）和超级瘦削者（BMI为50 kg.m-2）在结果方面没有差别。 由于心肺功用不佳与短期并发症发作率的增加有关，因而有人提议在减肥手术前改善体能。由于与睡眠有关的呼吸障碍的发作率很高，因而无论病症如何，术前多导睡眠监测似乎也是有必要的。有人提议术前CPAP治疗，但这能否能避免缺氧并发症，仍未得到证明。 麻醉医师应该做什么干预，什么时分做？ 术前评价风险要素、临床评价和心电图对瘦削者至关重要。由于瘦削者OSAS的发病率很高，倡议运用多导睡眠图和/或血氧仪以及STOP-BANG问卷来检测严重OSAS。颈围是一个独立的预测要素（>43cm），预测呼吸暂停-呼吸艰难指数至少为15，应该丈量颈围。为了改善肺功用，有人提出术前IMT和CPAP,运用CPAP的患者术后的呼吸暂停-指数明显较低，并且与没有CPAP治疗的患者相比，有缩短住院时间的趋向。 倡议在术前中止肺功用测试，由于有研讨表明，肺活量测试结果异常的病人在腹腔镜减肥手术后呈现并发症的风险高达三倍。此外，异常的肺活量测试结果对OSAS患者的术后并发症有预测作用，因而应思索对这一群体中止测试。大的颈围和高的Mallampati评分是瘦削者插管艰难的预测要素；在麻醉前应丈量这两者。在一项针对60名BMI超越30kg kg.m-2的患者的研讨中，显现间接镜式喉镜可能有助于预测插管艰难。瘦削会降低运动耐力，因而有人提议进步术前心肺功用。由于瘦削者的营养缺乏，Hb水平可能会降低。瘦削者普遍存在葡萄糖耐量异常，病理性HbA1c浓度的发作率也会增加。因而，应在麻醉前发现并纠正营养缺乏。 最新倡议 (1)瘦削者的术前评价至少包含STOP-BANG问卷调查、临床评价、心电图、血氧仪和/或多导睡眠监测仪。(2C) （2）经过实验室检查来检测瘦削者的病理性 葡萄糖/HbA1c浓度和 贫血。 (3) 颈围至少43厘米以及 Mallampati高分是瘦削者 插管艰难的预测要素。 (4)围手术期 运用CPAP/PSV/BiPAP可能会减少瘦削者的缺氧事情。 凝血功用障碍 现有证据 我们应如何辨认和评价止血功用受损的患者？ 这些数据与另一项研讨的结果分歧，该研讨剖析了阿司匹林惹起的血小板抑止。阿司匹林摄入量、测试结果和实践术中或术后出血之间没有相关性。但是，科学质量很低，而且没有对基础疾病中止调整。简单的实验室测试，如血小板计数，的确有预后价值，在任何评价中都应该思索。在2097名计划中止肝癌切除手术的患者中，研讨了血小板减少与几种不良结果之间的关系，包含输血的需求。在多变量剖析中，340名轻度血小板减少的患者(100至149 x 109 L-1)，术后输血的OR为1.35(95% CI 1.01至1.83)，125名严重血小板减少的患者(<100 x 109 L-1)，术后输血的OR为1.60(95% CI 1.02至2.60)。其他不良结果的风险也会增加。一项关于SSRI影响的荟萃剖析显现，在骨科手术和 除外心脏"任何大手术 "的研讨中，SSRI运用者的输血风险升高，但在心脏手术（CABG）中没有。在乳房手术中，SSRI运用者因出血并发症而再次手术的风险增加，但在心脏手术中没有报道。没有统计上的差别显现运用SSRI与死亡率之间关联。 血小板、抗凝血剂和手术；如何取舍？ 许多择期手术的病人患有各种慢性疾病，这些疾病常常经过运用抗凝血药物中止治疗。此外，维生素K拮抗剂（VKAs）、阿司匹林和各种抗凝剂，如直接因子X拮抗剂都在运用。围手术期的关键问题是继续运用或中止运用对接受择期手术的患者能否有益。在一项系统回想中，Grzybowski等人试图为接受白内障手术的老年患者回答这个问题。他们搜索了7年的出版物。共发现了5项研讨，包含18 066名继续服用抗凝剂的患者和32 083名未服用抗凝剂的患者。作者没有中止荟萃剖析，由于检索到的研讨显现了高度的异质性。结果显现，继续治疗组有术后出血的趋向，但只是细微出血。他们的结论是，只需运用部分麻醉，并由熟练的外科医生做一个明晰的角膜切口，白内障手术就能够保险中止。作者没有回答不同组别之间心血管事情等并发症发作率的差别问题。 2015年，一个由六个医学会组成的联盟发布了一份关于抗血小板和抗凝血剂治疗患者的脊柱和疼痛介入手术的循证指南。该指南对以下药物的停药时间给出了倡议。非甾体抗炎药、抗血小板药物、肝素、纤维蛋白溶解药物、新型抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）、糖蛋白IIb/IIIa抑止剂、抗抑郁药和草药。依托证据和专家意见该指南对上述药物和药品的停用时间给出了倡议。停药时间除了思索到药代动力学特性外，还应思索到手术和病人的特性。 在一项前瞻性研讨中，Akhavan-Sigari等人调查了接受脊柱手术并继续服用血小板抑止剂的患者的术后脊髓血肿发作率。在100名患者中，有63名患者运用氯吡格雷和阿司匹林中止双重治疗，37名患者只服用阿司匹林。在他们的病例系列中，没有发作严重的出血并发症。三名患者呈现了伤口开裂，有一例术后伤口感染；没有对心血管并发症的发作率中止调查。 Yamamoto等人对经皮冠状动脉介入治疗后必须接受非心脏手术的患者中止了调查。他们发现，双重血小板抑止治疗的围手术期出血率明显高于单一血小板抑止的患者（9.5%对2.3%，P=0.049）。归入的198名患者中没有一人在围手术期呈现严重心脏事情。他们的结论是，冠状动脉支架植入术后接受单一抗血小板治疗的患者，非心脏手术可能耐受性良好。 Thaler等人在一项前瞻性研讨中研讨了血小板汇集抑止剂如何影响围手术期的血小板功用和出血。在462名患者的样本中，有98人服用阿司匹林，22人服用氯吡格雷治疗。在101名未服用抗血小板药物的患者（29%）中，血小板功用在测试中呈现异常。运用阿司匹林的患者（n=98）有65%（n=64）的病例有异常发现，运用氯吡格雷的患者有68%（n=15）的病例检测出血小板功用异常。出血和院内死亡率在各组之间没有差别。研讨者以为，血小板抑止剂的用药史和PFA-100的结果都不能预测围手术期的出血。此外，他们以为，服用阿司匹林的患者手术耐受性良好，术前3天停用氯吡格雷足以避免大出血。 另一项回想性研讨调查了停用氯吡格雷、出血和急性冠状动脉综合征之间的相关性。Collyer等人共选择了1381名计划接受髋部骨折手术的患者。其中，114人正在接受氯吡格雷治疗，3人在没有中止氯吡格雷的状况下中止了手术。23名患者发作急性冠状动脉综合征。心脏事情的高峰时间是在停药后4至8天之间，而需求输血的出血则在第1天抵达高峰。研讨者的结论是，接受髋部骨折手术的患者停用氯吡格雷的确会增加冠状动脉事情的风险。除此之外，这项调查中的输血率很低，每个病人的中位输血量为一个红细胞。 在一项系统回想中，Soo等人讨论了服用氯吡格雷时能否能够保险地中止髋部骨折手术。在他们的文献检索中，最后剖析了14项研讨。这些研讨包含了2473名患者的数据。氯吡格雷治疗与输血有关，其OR值为1.24（95% CI 0.91至1.71）。给予的红细胞的量、Hb水平和Hb水平的降落在各组之间没有统计差别。总之，只需能接受围手术期出血的稍高风险，能够对服用氯吡格雷的患者行髋部骨折手术。 在一项前瞻性的随机实验中，Chu等人比较了已停用氯吡格雷的普外科病人和未停用的病人，共剖析了39名患者，在这两组中，有一个出血事情需求再次入院，没有其他并发症的讲演，在术后90天内没有死亡病例。结论是手术能够保险地中止，无需在围手术期停用氯吡格雷。 关于接受Roux-en-Y旁路手术的患者，Gribsholt等人调查了运用糖皮质激素治疗能否与术后出血的高发率有关。在13195名患者的队列中，作者发现有325名患者正在运用糖皮质激素，365名患者最近运用过糖皮质激素。剖析显现OR值为1.2（95%CI：0.5-2.5）。 Venkat等人发表了一项对患有血小板减少症的肝切除术患者的风险的回想性剖析。对2097名患者的样本中止了剖析，作者发现血小板减少症与不良结果独立相关。关于血小板计数低于100×109/L的患者，死亡率、脓毒症、肾衰竭和败血症休克的发作率明显高于血小板计数高于100×109/L的患者。 术前或术中纠正止血能否会减少围手术期的出血？ 有一些与术前评价有关的信息，即对有可能招致非心脏手术围手术期大量出血的取得性和先天性血小板功用障碍中止预防性术前纠正的益处。有来自几个患者群体的证据表明了这种措施的风险和益处。 倡议将凝血酶原复合物（PCC）作为华法林相关凝血病的首选治疗伎俩。接受PCC逆转抗凝治疗的VKAs患者发作血栓栓塞的风险很低。用维生素K和FFP的组合来逆转华法林相关的凝血功用，似乎是优化病人中止髋部骨折手术的一种良好的耐受方式。改善患者术前INR可缩短手术时间。在髋部骨折的创伤患者中，Collyer等人以为，常规中缀氯吡格雷治疗的心血管风险需求思索个体化和循证医学证据。也有研讨显现，氯吡格雷能够继续运用而不增加出血量。39名患者入选，接受了43次普外科手术，没有发作围手术期死亡、需求输血的出血或重新手术。 Soo等人的系统回想和荟萃剖析显现，髋部骨折患者能够经过常规计划中止早期手术治疗。对服用氯吡格雷的病人中止早期手术的耐受性良好，而且似乎没有带来任何临床上显著的出血风险。由于中止服用氯吡格雷会增加心血管事情的风险，因而在整个围手术期不应中止服用氯吡格雷。由于出血的可能性增加，应增强术中关注，尽量减少失血。 最新倡议 （3）简易的实验室检查譬如 血小板有一定的预测价值，能够用于术前评价。（2A） (4)只需运用部分麻醉，并由熟练的外科医生中止明晰的角膜切口，就能够保险地中止对服用抗凝药患者行白内障手术。(2B) (5)在 冠状动脉支架植入后接受 单一抗血小板治疗的患者能够 保险地中止非心脏手术。(2B) （6）血小板抑止剂运用和PFA-100都不能作为围术期出血的预测指标，服用阿司匹林的患者能够保险的行髋部手术，术前停药3d氯吡格雷能够预防大的出血。（2B） (7)围手术期无需停用氯吡格雷的状况下保险的行髋部骨折手术。(1B) (8)假如需求逆转华法林相关的凝血功用，主要运用 PCC。在没有PCC的状况下，分离运用FFP和维生素K (2C) (9)由于潜在的风险，在特定的病人群体中决议撤销氯吡格雷时采用基于证据的措施。(1C) (10)我们倡议在运用 氯吡格雷时能够保险地中止择期手术，不会增加围手术期的出血风险。（2C） 贫血和术前血液维护战略 众所周知，术前低Hb水平与发病率和死亡率的增加、住院时间的延长以及异体输血率的进步有关，而异体输血自身又与各种不良反响的风险增加有关。这些研讨大多包含细微贫血的病人。在一切的研讨中，贫血的定义是依据WHO的定义(女性<12g/dl，男性<13g/dl)。自身献血和各种血液保存战略是术前贫血管理的盛行措施，但随着时间的推移，由于后勤谐和和糜费等问题，术前自体捐赠的运用曾经降落。在指南制定过程终了时，共查阅了105篇关于围手术期贫血管理的文章，其中包含22项大样本量的前瞻性或回想性察看研讨和RCTs，一切的对比研讨都是针对术前贫血患者或术后贫血风险的患者。 现有证据 在运用或不运用促红细胞生成剂（促红细胞生成素）的状况下，静脉注射或口服铁剂对术前贫血或有术后贫血风险者的结果能否有积极影响？对贫血的骨科和结肠癌手术患者的研讨显现，术前给予肠外铁剂，可使术后立刻、出院时和4周随访时的Hb水平明显进步。比规范医疗更早抵达基线Hb水平，而且静脉注射铁剂比口服更有效。固然有两项研讨指出，肠外铁剂对输血、医院感染、出院后发病率、住院时间或总死亡率没有显著影响，Calleja等讲演说需求异体输血的病人比例明显降低。 我们的剖析中包含了三项剖析红细胞生成素益处的研讨，一切这三项研讨都表明红细胞生成素的运用能明显进步平均Hb和出院Hb水平，减少自体输血次数。但是，思索到红细胞生成素可能有不良影响，只需在扫除了其他贫血缘由或治疗后才可运用，而且多用于肾性贫血或与慢性疾病相关的贫血。固然铁剂和促红细胞生成素单独运用时可能有优势，但有两项研讨证明，在骨科队列中，当它们分离运用时，Hb水平明显进步，输血次数减少。这种组合也对降低术后院内感染率、30天死亡率和缩短主要骨科手术后的住院时间。肠外铁剂、促红细胞生成素或两者的组合能够作为输血的替代品，并对预后产生积极影响。 血液管理决策（PBM）能否影响常规做法和结果？实施血液管理准绳或以目的为导向的输血政策能否有明显的区别？ PBM依赖于多方式和多学科的战略，能够检测和治疗围手术期的贫血，减少手术失血，降低围手术期凝血功用的风险，优化造血功用和贫血耐受性。一些剖析PBM实施效果的研讨讲演称，与规范照护相比，PBM实施增加氨甲环酸的运用量、 Hb浓度、减少的异体输血和PRBC。目的导向的输血政策也被证明是一种有效的管理措施，明显进步RBC、Hb和Hct水平，缩短伤口愈合时间。 其他措施，如氨甲环酸、细胞抢救或术前自体血捐献，对术前贫血患者的结局能否有影响？ 氨甲环酸的运用被证明能够减少输血和并发症的发作，对贫血的TIA病人是个有益的辅助。 采用血液回收的病人可能会减少异体红细胞的输注，但是研讨的结果不相分歧。术前自体血回输的技术的运用存在争议，用它来治疗贫血，能够减少异体血的输注，进步出院时的Hb，固然总的输血率较高。有人以为自体血输注诱发缺铁性贫血。口服甘氨酸亚铁螯合物被以为是一种有效且耐受性好的疗法，以支持术前的自体血输注。 最新倡议 (1)择期手术前用静脉输注 铁剂治疗已知的缺铁性贫血。(1B) (2)择期手术前对缺铁性贫血运用 肠外铁剂而不是口服铁剂。(1C) (3)在扫除或治疗其他贫血缘由后对预期术后贫血风险患者运用 红细胞生成素弥补剂。(2B) (4) 为了取得围手术期贫血管理的最佳效果，我们倡议 静脉注射铁剂和红细胞刺激剂。(1C) (5)将 PBM准绳和 目的导向的输血政策落实到医院的日常工作中。(1C) (6)对已知的贫血患者和有术后贫血风险的患者在接受 选择性关节置换术时使 用氨甲环酸。（1C） (7) 估量失血量较高骨科手术的患者运用 自体血洗濯回输技术。(2B) (8)术前自体血贮存回输（或急性等容血液稀释）应 谨慎思索，并依据个人状况和手术类型运用。 老年患者 在2016年的欧洲，估量老年人口（大于65岁）占总人口的16.8%，而增长最快的亚群（从实践的5.3％到2040年的9％）是80岁以上的老人。这表明，接受越来越多的外科和非外科介入手术的老年患者数量急剧增长。最近发表的世界卫生组织《世界老龄化与健康讲演》显现，在80岁以上的欧洲人中，有10%至24%的人患有多种疾病。此外，75岁以上的欧洲人日常活动才干受损的发作率为14%至50%。关于老年患者围术期30天的死亡率知之甚少。与年轻患者相比，老年人术后，特别是在急诊手术后，死亡率和发病率的风险显著增加。其基本机制包含与年龄有关的生理和认知贮藏的降落，以及经常呈现的兼并症，如肝肾功用受损、糖尿病、痴呆、谵妄、冠状动脉疾病、心力衰竭和多种药物的运用。 在本节中，曾经肯定了第2组的130篇摘要和第1组的30篇摘要具有潜在的意义。剔除重复的内容后，剩下142篇摘要并中止了选择。其中，83篇文章因与主题无关或提及术后谵妄（POD）而被剔除。值得留意的是，POD没有被包含在内，由于最近发布的 "ESA基于证据和共识的术后谵妄指南 "被以为是主要的参考点。此外，特别小组成员还发现了4篇在搜索过程中遗漏的相关指南。总共58篇论文构成了树立以下10条倡议的基础。每条倡议都包含病理生理学/盛行病学评论、作为中心倡议前提的风险要素剖析以及倡议的评价分数/规范。倡议是指在选定的研讨中被证明增加老年人手术风险的要素。概念支柱是指与年龄有关的病理生理变更和支持其作为并发症或手术不良结果预测要素的证据。 现有证据 在评价老年患者的手术风险时，应该对哪些要素中止评价？ 功用状态和独立水平 功用状态是维持日常活动所需的才干的总和，包含社交和认知功用。它决议了病人自主地中止基今日常生活活动（BADL）和工具性日常生活才干（IADL）的才干。随着年龄的增长，这些才干会由于主动运动的改动、认知、情感状态和觉得功用的变更、不良的营养状态而降低。在一些前瞻性队列研讨和三个指南中，功用依赖已被证明能够预测手术后的死亡率。它也被证明是术后认知和非认知并发症的风险要素。老年综合评价（CGA）提供了一个更具容纳性的措施；一些研讨和系统回想证明了它在预测老年外科病人结局方面的作用。英国麻醉医师协会、美国外科医师学会-国度手术质量改进计划（ACS-NSQIP）和美国老年医学会指南也引荐CGA用于老年人的风险评价。 并发症 70岁以上的患者中有50%以上存在慢性疾病；最常见的是高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和慢性阻塞性肺病，其发病率分别为40-50%、35-40%、12-15%和7-9%。随着年龄的增长，肾脏功用也在降落。70岁以上的人中有30%的人患有多种并发症。年龄和疾病共同作用，降低了对老年人应激才干，使他们更容易发作心脏和呼吸系统的不良事情。手术前存在的相关疾病--主要是 心脏和呼吸系统--被证明是增加术后并发症和死亡率的重要风险要素。 多重用药和不恰当药物的运用 与青壮年相比，由于兼并症、多重处方和运用非处方药或非处方药，老年人的用药量更大，而他们常常不讲演这些状况。与年龄有关的药物代谢变更增加了药物过量和药物积聚的风险。多重用药（每天三种或更多不同的药物）和运用不恰当的药物（如抗胆碱能药物或镇静剂），在一些研讨和三个指南中被证明会增加认知和非认知并发症的风险，如POD和ADE。 认知 随着年龄的增长，认知障碍的发病率呈指数增长。阿尔茨海默病在一切病例中占50%至80%。其他类型包含血管性痴呆（20至30%）、额颞叶痴呆（5至10%）和路易体痴呆（<5%）。晚期帕金森病可伴有认知才干的退化。认知障碍可能损伤了解力和决策才干，是POD和术后认知功用障碍（POCD）的一个重要风险要素。其结果是呈现更多的认知和非认知并发症，延长住院时间和进步死亡率。基础认知评价，如Mini-Cog或Clock测试，被倡议用于65岁以上的患者认知评价，以筛查认知才干降落。当呈现阳性解雇时，就有必要进一步的中止量化缺陷评价，肯定个人可能的改善机遇，如中止可能影响认知的非必要的药物治疗，提招认知预康复，并肯定决策才干。 抑郁症 老年人抑郁症发病率的随年龄而增加，主要的易感要素，包含女性、失去伴侣、残疾和睡眠障碍。癌症的诊断可能诱发心情的不均衡。抑郁症患者对医疗指导的依从性较差，其术后疼痛更难治疗。抑郁症已被证明是POD的风险要素，住院时间更长，死亡率更高，特别是在心脏手术后。应运用有效的量表中止筛查，如老年抑郁量表，其中有不同的版本。认知障碍可能会影响得分。 术后谵妄 POD是一种严重的、可预防的术后并发症，经常发作在老年人身上。它的发作率在4-53.3%之间，并随风险要素、手术过程和围手术期管理而变更。它招致住院时间延长，发病率和死亡率增加。在老年人中，POD的风险要素可能累积和堆叠。痴呆是主要的诱发要素，长期的认知结果可能是极端严重的。认真的风险评价和对风险要素的恰当管理是关键问题。依据欧洲麻醉学会基于证据和共识的指南，认知障碍、兼并症、虚弱、运用不恰当的药物（特别是抗胆碱能药物和镇静剂）、多药治疗、功用受损、觉得障碍、营养不良和酗酒是POD的风险要素。认真的POD风险评价和恰当的围手术期管理是减少其结果的关键。 觉得障碍 随着年龄的增长，视觉和听觉障碍变得愈加频繁。70岁以上的人中有50%的人呈现老年性失聪。白内障、黄斑变性和青光眼影响了50-70%的65岁以上的老人，构成阅读书面指示的艰难。觉得障碍是抑郁症和POD的一个风险要素。沟通会因视觉和听觉障碍而遭到障碍。重要的是，在与可能有觉得障碍的病人交流时，要及时发现他们并给予关注，并决议能否需求采取进一步措施。 营养状况 6%的70岁以上老人由于药物惹起的食欲不振、咀嚼或吞咽艰难、抑郁、孤独或经济宽裕而呈现营养不良。它在医院（40%）和养老院更为常见。围手术期主要营养问题的风险要素是BMI降低、血清白蛋白低于30/L和无认识到体重降落。瘦削增加肾脏损伤的风险。营养不良与POD、感染性和非感染性并发症、住院时间延长和伤口并发症的风险增加有关。 虚弱 虚弱是与年龄依赖的多系统紊乱，包含各种应激才干的降低。它与生理机能降落、兼并症、残疾、入院和死亡的风险有关。它在外科人群中的发病率很高。由于虚弱的早期阶段能够逆转，了解发病要素（营养不良、不恰当的药物治疗、对心理和社会支持的需求）能够中止有针对性的干预。虚弱能够经过单个（手握力、TUG）或多个（Fried Score、Edmonton Frailty Score）测试来评价。虚弱的病人面临着不利的手术结局和入院跌倒的主要风险。虚弱与围手术期风险的增加是独立要素。 最新倡议 （2）独立水平可能受损，预测并发症。倡议运用有效的工具对独立水平中止评分，如日常生活的基本活动和工具活动.（1B） （3）随着年龄的增长，兼并症和多种疾病变得愈加频繁，与发病率和死亡率的增加有关。倡议运用 年龄调整后的评分，如Charlson兼并症指数，来评价兼并症和多种疾病。 （4）多重用药和不恰当药物（抗胆碱药物或镇静镇痛药）的运用在老年病人中很普遍，倡议思索恰当的围手术期用药调整。倡议以 结构化的方式评价用药，如Beers规范。(1B) (5) 认知障碍是经常发作的，而且常常被低估。它可能影响了解力，障碍恰当的知情同意。认知障碍可预测并发症和死亡率。倡议依据有效的工具来评价认知功用。(1B) (6) 抑郁症在老年人中很常见，并与并发症发作率的增加有关。我们倡议用有效的工具来评价抑郁症.(1B) (7) 我们倡议依据ESA基于证据和共识的术后谵妄指南，对术后谵妄的风险要素中止评价和管理。(1B) (8) 觉得障碍削弱了交流，与术后谵妄有关。倡议对觉得障碍中止评价，并尽量减少在围手术期没有觉得辅助工具的时间。（1B） (9)营养不良在老年人很常见，常常被低估。倡议在对有风险的病人中止恰当的干预之前评价营养状况（最好是经过 营养风险筛查），并尽量减少术前禁食。（1B） (10)虚弱是一种十分脆弱的状态，它能够预测发病率和死亡率。倡议以 结构化、 多方式的方式评价虚弱水平，如Fried Score或Edmonton Frailty Scale，避免运用单一的代用指标。（1B） 酒精和毒品的滥用和成瘾 依据欧洲委员会的 "健康概览：2016年欧洲 "讲演，与酒精有关的伤害被以为是疾病和死亡的第三大风险要素。术前的酒精依赖（AUD）发作率在5-16%之间，而据报道，在手术前一年，严重滥用的AUD发作率在2-4%之间。在欧盟，超越四分之一的成年人（8800万人）在其生活的某个阶段运用过非法药物，主要是大麻。术前AUD与普通术后发病率的风险增加有关，如普通感染、伤口并发症、肺部并发症、住院时间延长和入住ICU。-关于药物和非法物质滥用（ISA）风险的数据很少，一项研讨讲演称服用麻醉药物的患者住院时间延长，而在另一项研讨中，在一个对照匹配的队列中，过去12个月内有记载的ISA与PACU和/或住院时间的增加无关。在对指南主题总数的659份摘要中止审定后，26份被分配到 "酒精滥用和成瘾 "一章。两位研讨人员达成最终共识，选择了17篇中止剖析。 现有证据 术前应如何评价成瘾和药物滥用？ 优化和/或治疗能否会改动结果，在呈现特定状况时，麻醉医师应采取何种干预措施（以及在什么时间）？ 依据一项由两项RCTs（n=69）组成的Cochrane综述，戒酒可显著减少术后并发症，但对死亡率和住院时间没有影响。一项对8811名接受择期非心脏手术的男性退伍军人的队列研讨显现，只需在手术前2周内每天饮酒超越2次（28克酒精），过去一年的AUDIT-C评分超越4分才与围手术期并发症的风险增加有关。但是，盘绕戒酒的时间、持续时间和措施强度需求进一步伐查。 最新倡议 (1) 术前检测AUD时，应分离运用规范化的CAGE问卷和实验室检测，如GGT和CDT，由于它们似乎比单独运用实验室检测或问卷要好。(1B） (4) 在术前评价中，AUDIT-C和AUDIT评分在检测AUD方面不能互换。(1C) (6) 术前采取戒酒措施，包含避免复发和戒断病症的药物战略，由于它们可能会大大降低术后并发症的发作率。(1B) (7) 戒酒措施的时间、持续时间和强度没有倡议。（2A） (8)术前筛查出可卡因阳性的患者不一定会呈现围术期血活动力学紊乱。在评价这些病人时，我们倡议应寻觅可卡因滥用的临床病症。(2C) 神经肌肉疾病 随着人口的老龄化，许多神经系统疾病的发病率在增加。同时，老年患者接受更多的外科手术。神经肌肉疾病的确对围手术期的结局有一定的影响，因而，需求在麻醉前中止恰当的评价。神经肌肉疾病、肌病性疾病和其他神经系统疾病应加以区别。 现有证据 应该如何评价这种状况？ 麻醉前评价的目的是发现潜在的未被诊断的肌病患者，在已知或疑似肌病的状况下，对疾病的停顿中止量化评价。辅助检查（超声心动图、心电图、肺功用检查）经常是有意义的，即便是年轻的病人。关于患有严重的、控制不佳的或失代偿期的神经系统疾病的病人，最近发作过中风的病人，或接受有神经系统并发症高风险的手术的病人，倡议尽早中止术前评价。我们必须分辨与恶性高热相关的肌病和非恶性高热的肌病，由于这对麻醉的术前准备和药物管理有严重影响。假如肌病患者有恶性高热的风险，必须避免运用一切触发物质（吸入剂、琥珀酰胆碱）。 神经肌肉疾病的影响是什么？ 优化和/或治疗会改善结果吗？ 神经科医生的作用包含优化原有疾病的管理，如癫痫、神经肌肉疾病、帕金森病、痴呆症和脑血管疾病，此外还为围手术期管理提供指导并明白其风险。在术后，神经科医生将经常被咨询，以减轻的神经系统并发症的负面影响。 最新倡议 (1) 我们倡议对患有严重的、控制不佳的或失代偿期的神经系统疾病的病人、最近发作过中风的病人或接受神经系统并发症高风险手术的病人中止早期术前咨询。（2B） (2) 评价肺功用，包含VC和FVC,关于心功用的评价，我们倡议中止心电图和TTE检查，以量化心肌病的水平。(2B) (3) 术前优化和治疗可改善患者预后。（2C） THE END ▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ |
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