|
点击题目下「蓝色微信名」可快速关注 本文刊于：中华儿科杂志，2022,60(10) : 979-982 作者：中华医学会儿科学分会肿瘤学组 中华医学会儿科学分会血液学组 中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会 中华儿科杂志编辑委员会 通讯作者： 高怡瑾， Email：gaoyijin@scmc.com.cn 封面图：《静谧乡村》作者：吕佳宜女，11岁 北京第二实验小学 摘要 纵隔恶性肿瘤是儿童上腔静脉综合征（SVCS）最常见原发病因，多同时表示为上纵隔综合征（SMS）。SVCS多在短时间内呈现并中止性加重，病死率极高。国内暂无相关诊疗规范，为处置此临床需求，中华医学会儿科学分会肿瘤及血液学组、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会和中华儿科杂志编辑委员会组织相关学科专家共同制定本共识，论述儿童纵隔肿瘤相关SVCS的概念，并对诊治流程中止细致阐明。 一、病因、病理生理与临床表示 1.病因：儿童SVCS的常见病因依次为纵隔恶性占位性病灶（多为前纵隔恶性肿瘤）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）相关血栓构成、与先天性心脏病治疗相关的并发症（如肺动脉发育不良单心室患儿双向腔肺吻合术后），其中易表示为SVCS的恶性疾病依次为非霍奇金淋巴瘤（特别是T细胞淋巴母细胞淋巴瘤）、T细胞急性淋巴细胞白血病和霍奇金淋巴瘤，其他还包含生殖细胞肿瘤、肉瘤、神经母细胞瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症和胸腺瘤。此外，纵隔肉芽肿（如结核感染）或其他感染（组织胞浆菌病）招致的SVCS在展开中国度也有报道，临床需求留意。 2.病理生理：上腔静脉周围被淋巴结、胸腺、肺动脉、升主动脉、气管、右主支气管等环绕，壁薄且血管腔内压力低。纵隔淋巴结或胸腺肿瘤及感染都能够压榨上腔静脉招致静脉回流受阻。肿瘤或栓子还可侵犯以至充盈相邻心包、冠状动脉或侧支血管。（前）纵隔肿块压榨右心腔、上腔静脉、肺动脉或肺静脉会招致左心室前负荷和心排血量降落，临床呈现血活动力学损伤表示。肺动脉受压时，不只肺血流减少招致低氧血症和肺功用减退，还可致右心室衰竭从而进一步加重肺血流减少。肺静脉受压会惹起心输出量减少、低氧血症和肺水肿。此外，气管或支气管受压也可招致呼吸功用受损。与成人相比，儿童气管和右侧主支气管更容易受压，由于婴幼儿气管和支气管内径更小，故临床病症会更明显。 3.临床表示：SVCS起病急且停顿疾速，常表示为呼吸急促、咳嗽、端坐呼吸、吞咽艰难和声音嘶哑；还可呈现焦虑、认识不清、倦怠、视觉改动以至晕厥。仰卧位诊疗操作时，如中止CT、骨髓穿刺或腰椎穿刺，上述病症会加重。典型体征包含头颈部水肿、面颈上肢发绀、颈和胸壁静脉曲张、结膜充血水肿和肺部吸气性喘鸣音。胸腔积液和心包积液能够同时存在。 二、诊断与评价 当临床医生狐疑纵隔恶性肿瘤是患儿SVCS的病因时，临床处置以稳定危重状态为前提，并尽可能经过最小侵袭性操作以明白病因诊断。临床诊断流程与评价措施的选择是急诊处置胜利与否的关键，一方面需求取得肿瘤样本（骨髓、体液或组织等）以明白诊断；另一方面患儿常常曾经呈现呼吸衰竭和循环受损，活检手术前全身麻醉（以至仅运用镇静或抗焦虑药物）可能很快招致呼吸和循环衰竭。所以诊断与评价过程需求血液/肿瘤科、影像科、外科、重症医学科和麻醉科医师密切协作、协作处置。 1.诊断及诊断流程：“最小侵袭性操作”是整个诊断流程的中心。首要的检查是正侧位胸X线片。有SVCS表示的患儿大部分为前上纵隔占位。相较于霍奇金淋巴瘤或其他恶性肿瘤，胸腔积液和心包积液在非霍奇金淋巴瘤中更常见。多数状况下，正位胸X线片肿瘤占心胸比例（指肺门水平包含正常组织在内的纵隔病灶最大横径与最大胸廓横径比值）>45%时，临床病症明显；肿瘤占心胸比例<30%时，临床病症常不明显。胸部增强CT能够愈加精确地显现解剖结构的改动以及气管受压水平。由于仰卧位会加重患儿的病症，通常采取侧卧位或俯卧位中止CT检查。假如狐疑肺血流受阻、血栓栓塞或心包积液，则需求中止心脏超声检查。另外，血常规和外周血涂片检查可辅佐提示白血病诊断；血生化指标有助于了解患儿的内环境及对侵袭性操作的耐受性，某些特定的肿瘤标记物（如甲胎蛋白等）也是重要的肿瘤诊断线索。 完成最基本检查后，如仍无法明白病因诊断，则需求中止有创诊断操作（图1）。直立位（坐卧）骨髓穿刺细胞学检查能够明白骨髓能否有幼稚（肿瘤）细胞受累，并经过免疫学分型了解幼稚细胞来源以明白诊断。胸腔穿刺或心包穿刺不只能够缓解患儿病症，还能够提供零落细胞标本完成形态学、免疫学以至细胞遗传学检查。假如患儿有外周淋巴结肿大，淋巴结活检术比纵隔活检术侵袭性更小且易操作。具有前纵隔肿块的大龄患儿，可在部分麻醉下实施超声或CT引导下切割针刺活检术，手术留意事项包含：（1）采用16 G或18 G穿刺针；（2）在保障患儿保险前提下，多次穿刺以保障取得足够标本用于病理免疫组织化学检查；（3）穿刺术后，密切察看患儿心率、呼吸频率、血压和氧饱和度等生命体征，假如呈现张力性血气胸，应立刻放置胸腔引流管。
2.麻醉评价与管理：麻醉风险评价与管理是有创诊断流程得以顺利实施的保障。麻醉风险度分级评价能够辅佐麻醉医师制定个体化的麻醉计划。本共识采用由Blank和de Souza提出的分级定义，指导临床诊疗计划的制定。（1）低风险：影像学无气道、心脏和血管受压，临床亦无相关病症和体征；（2）中风险：影像学提示气管受压<70%但无支气管压榨，患儿坚持顺应性体位（指患儿自主选择的最温馨体位，最有利于自身呼吸和循环生理的体位）以缓解不适；（3）高风险：影像学提示气管受压>70%，伴或不伴支气管受压，同时存在大血管受压，超声心动图显现有生理学改动的心包填塞，患儿表示为端坐呼吸、喘鸣或发绀。 此外，麻醉管理应留意以下事项：（1）肯定并坚持患儿于顺应性体位，当发作气道及循环危象时，顺应性体位可缓解危象。（2）选择下肢放置静脉通路（首选股静脉），保障给药和维持血容量。（3）气管插管（假如可行，能够思索双腔气管插管），但实践操作中极端艰难，高危患儿可因气道严重受压无法耐受插管过程而基本无法实施，需求阅历性治疗使肿瘤体积减少后才干中止。（4）麻醉方式以保存自主呼吸为基本战略。麻醉和手术能够加重患儿气道和心脏或血管压榨，中、高风险患儿需接受阅历性治疗后才干实施麻醉和手术（图1）。①尽可能运用部分麻醉或浅镇静下部分麻醉。依据手术和患儿状况肯定镇静或麻醉深度，可选择对呼吸功用影响较小的右美托咪定和氯胺酮等药物。②必须在全身麻醉下获取组织样本时，应对患儿中止完善的临床评价，多学科会诊决策全身麻醉及其风险，谨慎滴定式给予短效麻醉药物。③不引荐运用肌松剂，的确需求时，倡议加深麻醉后运用短效肌松剂并确认患儿可耐受正压通气。（5）麻醉过程中除脉搏、氧饱和度、心电图、血压等基本监测外，必须监测呼气末二氧化碳分压，并及时发现气道阻力、肺血流及心排量的变更。关于中、高风险患儿尽可能树立持续有创动脉压监测，实时反映血活动力学变更。假如患儿能充沛配合，可在麻醉诱导之前树立持续有创动脉压监测。术中食道超声检查能更好反映容量状态、血活动力学状态，保障手术顺利中止。（6）麻醉前急救物品、急救设备和急救团队（包含体外循环医师在内）应准备齐全。一旦发作严重气道压榨，依据干预反响先后给予以下处置：①调整顺应性体位；②放置硬式气管镜；③快速树平面外膜氧合（应在麻醉诱导之前做好准备）；④必要时快速胸骨正中切口手术干预。 三、治疗 （一）普通治疗 坚持宁静，选择顺应性体位，低流量吸氧，树立合理输液通路并确立适合输液速度，生命体征监护。 （二）针对性治疗 1.以SVCS为首发病症的中、高风险组纵隔恶性占位性病灶患儿：这些患儿曾经呈现呼吸功用或循环功用不全，无法在第一时间中止肿块活检术并树立病理诊断。因而需求给予患儿必要的阅历性治疗（图1），以进步患儿对“最小侵袭性操作”的耐受性，从而降低急诊处置的病死率。（1）急诊激素全身给药：这是目前的“规范阅历性治疗”，由于淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病是惹起儿童SVCS的最常见疾病且对激素敏感。激素给药后，一方面需及时地重复评价患儿关于肿块活检术的耐受性，以便尽早落实肿块活检术时间，在患儿条件允许状况下，应当尽可能在开端运用激素后48 h内中止活检手术；另一方面，需同时预防肿瘤溶解综合征的发作。（2）化疗或放疗：如狐疑纵隔占位是激素不敏感肿瘤，宜中止放疗以至化疗［包含长春新碱、环磷酰胺和（或）蒽环类药物］。由于放疗可能招致辐照区域水肿，临床运用时更为谨慎，但关于终末期纵隔肿瘤患儿是一种合理的选择。假如由于阅历性治疗（激素或化疗或放疗）而最终无法明白肿块性质，则继续依照儿童血液/肿瘤专科医生最初对肿瘤性质的预判中止治疗。（3）放置气管支架：关于气管受压的终末期纵隔肿瘤患儿，放置支架可有助于缓解其病症。 2.表示为SVCS但无纵隔占位的放置CVC的肿瘤患儿：必须评价能否存在静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）。目前诊断儿童VTE最常用的措施是超声检查分离血管造影术。假如存在VTE，多数共识引荐运用予低分子肝素全身治疗。低分子肝素的常用剂量为100 U/kg，每12小时1剂或200 U/kg，每24小时1剂（皮下注射），预防剂量是治疗剂量的50%。华法林也是较为常用的抗凝药物，华法林首剂剂量为0.2 mg/（kg·d）（每日1剂），之后需求依据国际标化比值中止调整剂量。此外，新型口服抗凝药治疗儿童静脉血栓也逐步被认可。抗凝药物通常需求持续运用至少3个月。普通不引荐溶栓治疗，但有运用低剂量尿激酶或组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，t-PA）中止血管内溶栓治疗的报道。与尿激酶相比，t-PA体外溶栓作用更强且免疫原性更小。t-PA的常用剂量为0.1~0.6 mg/（kg·h）（4~6 h后重新评价）。溶栓治疗期间应密切监测纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间和活化凝血活酶时间。溶栓治疗同时及之后，还需求给予低分子肝素全身治疗。假如需求再次放置CVC，需求在SVCS完整缓解后才干中止。 综上所述，儿童纵隔恶性肿瘤相关SVCS的临床处置应以稳定危重状态为前提，并尽可能经过最小侵袭性操作以明白诊断。顺应性体位下保存自主呼吸及部分麻醉应为首选；如必须在全身麻醉下实施操作，需求提早全身运用激素并辅以气道支持以确保保险。 （高怡瑾 白洁 徐敏 任宏 孙彦隽 钟玉敏 执笔） 参与本共识制定的专家名单（按单位及姓名的首写拼音排序）：重庆医科大学隶属儿童医院（许峰）；广州市妇女儿童医疗中心（宋兴荣）；南京医科大学隶属儿童医院（方拥军）；山东大学齐鲁医院（鞠秀丽）；上海交通大学医学院隶属瑞金医院（陆文丽）；上海交通大学医学院隶属上海儿童医学中心（白洁、高怡瑾、刘锦纷、任宏、孙彦隽、汤静燕、王莹、徐敏、张马忠、钟玉敏）；上海市儿童医院（蒋莎义、邵静波）；首都医科大学隶属北京儿童医院（段彦龙、王焕民、王天有、曾骐、张建敏）；深圳市儿童医院（刘四喜、袁秀丽）；四川大学华西第二医院（高举、郭霞）；四川省人民医院（刘文英）；苏州大学隶属儿童医院（胡绍燕、卢俊）；天津市肿瘤医院（闫杰）；武汉儿童医院（邵剑波）；浙江大学医学院隶属儿童医院（汤永民、徐晓军）；郑州大学第一隶属医院（刘玉峰）；中国医科大学隶属盛京医院（刘春峰）；中南大学湘雅医院（杨良春）；中山大学孙逸仙留念医院（黎阳） 参考文献（略） |
名表回收网手机版
