动脉炎之“炎”“症”名顺

夏末秋初，凉风冉冉，来一场商定中的分享，温馨而明朗。血管炎，发现很容易，全身遍布血管，任何一处发炎，皆有迹可循。血管炎，诊断很艰难，可能病因，找找找，病变部位，找找找，炎症范围，找找找，损伤水平，找找找...有的时分，医生头秃了，依然未取得全貌，由于解剖部位，由于敌人太狡猾，由于探查伎俩有限。但不放过、不错过，寻根究底，做到目前能做到的最优，是医生的职责和承诺。

动脉炎之“炎”“症”名顺

基本信息

患者，女，34岁，自由职业。

病史特性

主诉：重复胸背痛伴发热1月余。

病史简介：

2022年5月下旬患者卷腹运动后呈现右侧胸部针刺样隐痛，有压榨感，无放射痛，持续时间不超越10min，休息后疼痛可自行缓解。伴发热，最高Tmax 38℃，干咳，无寒颤盗汗、胸闷气促、晕厥黑曚、恶心呕吐、腹痛腹泻等。数天后疼痛部位由靠近前胸部转移至背部，性质同前，以晨起时为著。外院胸部CT示：降主动脉下段增宽、管壁密度增高，周围脂肪间隙含糊，部分食管及椎前软组织肿胀；右肺中叶小结节；右肺尖钙化灶。主动脉CTA示：降主动脉下段局限性增宽伴周围软组织密度影，周围脂肪间隙含糊，部分食管及椎前软组织肿胀，首先思索炎性病变可能。予头孢羟氨苄500mg bid+塞来昔布 0.2g qd治疗1周，体温稍降落，咳嗽稍轻，疼痛稍好转。2022-6-1就诊于我院，仍有背部疼痛、干咳，体温平。血常规示Hb 109g/L，WBC 8.45*10^9/L，PLT 468*10^9/L，CRP 77.7mg/L，ESR 81mm/H，抗着丝点抗体（±），抗ds-DNA、抗Sm抗体、抗SSA、抗SSB、抗CCP、p-ANCA、c-ANCA、PR3、MPO等为阴性。RF、IgE、IgG4等正常。胸部增强MRI：降主动脉下段周围病变伴部分管腔狭窄，请分离临床病史和CT增强检查。B超示双侧颈动脉血流通畅。予头孢克肟100mg bid+阿斯美2片 tid治疗，胸背疼痛、干咳病症好转，1天前再次呈现一过性右下胸部疼痛，性质同前。病程中无跛行，无颈部疼痛，承认口腔溃疡、皮疹、关节痛、肌肉酸痛、口干眼干、脱发、光敏、雷诺现象、泡沫尿。现患者为进一步诊疗收入我科。自患病以来，肉体可，纳可，夜眠可，二便无殊，体重近期无明显降落。

图1胸部增强MRI

既往史及家族史：

承认高血压、糖尿病、血栓栓塞等慢性病；2020年眼睛整容类手术；传染病史无殊，过敏史无殊，承认重要药物应用史，预防接种史按国度规则，承认输血史。承认抽烟、喝酒等不良嗜好；未婚、未育；母亲类风湿性关节炎，余家人体健。

查体：

T 36.3℃　P 112次/分 R 20次/分 BP 109/87mmHg。皮肤巩膜无黄染。无肝掌、蜘蛛痣。无口腔溃疡、皮疹红斑、关节肿胀等。双侧桡动脉、颈动脉脉搏对称、律齐有力，颈动脉、腹部动脉未闻及血管杂音。心、肺、腹部体征无殊。四肢血压：右上肢血压：111/65mmHg、左上肢血压107/61mmHg、右下肢血压93/54mmHg、左下肢血压105/59mmHg。右下肢ABI 0.84，左下肢ABI 0.95。下肢血压偏低，ABI提示存在右下肢阻塞性血管疾病。

实验室检查：

血常规：Hb 102g/L、WBC 8.47*10^9/L、Neu 66.3%、PLT 439*10^9/L；

炎症指标：ESR 96mm/H、CRP 42mg/L、SAA 63.7mg/L、PCT 0.04ng/mL；IL-6 14.4pg/mL；细胞免疫无殊;

肝功用：A/G 34/35g/L、前白蛋白104mg/L；

特定蛋白：IgM 3.55g/L，IgA/G/E、IgG4正常;

尿常规、粪常规、肾功用、凝血功用、心机标记物、肿瘤标记物、甲状腺功用无殊;

病毒抗体：EBV- IgA（+）、EBV- IgM（-）、EBV- DNA（-），CMV- IgG（+）、CMV- IgM（-）、CMV- DNA（-），风疹病毒IgG>500IU/m L、风疹病毒IgM（-）、单纯疱疹病毒IgG（+）；

HLA- B27（-）隐球菌荚膜抗原、G实验、GM实验、T- SPOT（5/6）、肺炎支原体抗体、HIV、RPR、肝炎标记物、血培育均阴性。

辅助检查：

心电图正常，心超未见异常；

PET- CT：第三胸椎下缘椎体前方软组织增厚、降主动脉下段周围组织增厚（最厚处厚度约14.6mm），伴糖代谢异常增高（最大SUV值11.3），均思索炎性病变（图2）；余全身大动脉未见明显糖代谢异常增高；

图2PET-CT

腹主动脉、肾动脉彩超未见异常；

胸椎增强MRI：所见第8-9胸椎水平椎体前方软组织增厚、降主动脉下段局限性管壁增厚伴强化，思索炎性病变所致；胸椎MRI未见异常（图3）。

图3胸椎MR

初步治疗：患者有发热和咳嗽，予以头孢曲松2g qd ivgtt抗感染，病情无改善。

2022-7-5复查：

血常规：Hb 98g/L、WBC 8.62*10^9/L、Neu 74.8%、PLT 414*10^9/L；

炎症指标：ESR 71mm/H、CRP 46.4mg/L、SAA 79.1mg/L、PCT 0.04ng/mL；IL-6 17.2pg/mL；

肝功用：A/G 36/34g/L、前白蛋白107mg/L。

多学科讨论

影像科：影像学表示提示患者病灶有停顿，血管周围病变相对平均，病变与周围胸膜相邻，思索炎性病变可能；

感染科：有低热及炎症反响指标升高，目前头孢曲松效果不佳，不能扫除非典型病原体感染可能，可予左氧氟沙星或多西环素治疗。如能行活检完善组织培育以及NGS可进一步辅佐明白诊断；

胸外科：分离PET/CT结果，高代谢病灶倾向位于脊柱侧，活检难度大，需与心外科分离手术。可思索行内镜下经食管穿刺活检，创伤小;

综合意见：拟行超声胃镜下经食管穿刺活检，待病理完善后讨论下一步诊疗计划。

2022-7-11行超声胃镜下经食管穿刺活检：

病理：(纵隔EUS-FNA)送检穿刺组织可见甲状腺滤泡样结构、纤维脂肪组织及组织细胞样成分，现有形态需思索：1、纵膈内甲状腺肿伴组织细胞反响。2、含甲状腺肿的畸胎瘤；

图4 纵隔EUS-FNA)穿刺组织病理

病原学检查：穿刺组织研磨液NGS阴性，培育出嗜麦芽窄食单胞菌，思索为污染菌;

甲状腺检查：完善甲状腺超声示甲状腺左叶囊肿，甲状腺摄131碘率+甲状腺静态现象未见异常。

病例剖析

要点回想

诊断

主动脉炎（孤立性主动脉炎），异位甲状腺可能

病例特性

1. 36岁年轻女性，胸背痛伴发热起病；

2. 临床病症较少：主要表示为胸背痛，有压榨感，无放射痛，持续时间不超越10min，休息后疼痛可自行缓解。伴低热（Tmax 38℃）、干咳，无寒颤盗汗、胸闷气促、晕厥黑曚、恶心呕吐、腹痛腹泻，无明显四肢跛行、血管杂音、脉搏错误称，双上肢血压错误称等临床表示；

3. 全身炎症指标升高（ESR、CRP），临床未发现病原学感染证据;

4. 影像学显现累及胸主动脉，表示为炎症性改动：管壁增厚，SUV升高（最高11.3），无其他血管受累；

5. 超声胃镜下经食管动脉周围组织活检病理提示畸胎瘤可能（甲状腺来源）;

6. 抗生素治疗效果不佳。

鉴别诊断

1.白塞病：年轻男性常见，可呈现主动脉瓣及大血管病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反响阳性。以动脉瘤常见，该患者为女性，且无上述特征性病症及体征，暂不思索。

2. 先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表示，胸主动脉造影见特定部位狭窄，但该病例呈现发热、炎症指标升高等全身炎症活动表示，故扫除该诊断。

3. 主动脉周围炎：主动脉周围组织病理中发现存在淋巴浆细胞性胸主动脉炎或炎性腹主动脉瘤和腹主动脉周围炎。病变组织普通位于肾下腹主动脉和髂动脉周围，常常包裹输尿管或其他腹部器官。特发性RPF占70%，能够是IgG4相关性或非IgG4相关性。继发性RPF可能由感染、恶性肿瘤、药物、腹膜后出血等多种要素构成。经过PET- CT排查肿瘤，部分组织活检病理、病原学检查可辅佐诊断。该患者降主动脉周围组织活检病理未见免疫细胞浸润的慢性炎症性改动，因而扫除此诊断。

4. 大动脉炎：依据2022ACR新分类规范: 36岁女性（1分），有缺血招致的胸痛（2分），累及降主动脉（1分），总分4分，缺乏以诊断。

治疗与随访

泼尼松40mg qd po，辅以护胃、补钙等。 2022-8-12胸椎增强MRI（图5）：第8-9胸椎水平椎体前方软组织增厚，降主动脉下段局限性管壁增厚伴强化，较2022-7-6影像所见范围减少，思索炎性病变所致；胸椎MRI未见异常，激素剂量调整至35mg qd po，治疗有效。患者出院后未再呈现胸背痛，无发热。

图52022-7-6胸椎增强MRI（上）和2022-8-12胸椎增强MRI（下）对比

文献回想

主动脉炎

定义：广义上，主动脉炎是指血管的炎症。

分类：感染性、非感染性、主动脉周围炎。

临床孤立性主动脉炎

主动脉炎是指在没有全身性疾病的临床或组织病理学证据，或其他血管区域受累的的动脉炎，历史上称为孤立性主动脉炎、特发性主动脉炎或非系统性主动脉炎，“临床孤立性主动脉炎”（CIA）自 2015 以来不时是首选术语。2012 年修订的国际教堂山共识会议（International Chapel Hill Consensus Conference）血管炎命名法将 CIA 视为单器官血管炎，并且与 LVV 不同。与 GCA 和 TAK 相比，很少有研讨试图描画 CIA 的特征。

手术病理显现，放射影像学是诊断CIA的主要伎俩，主动脉弓和胸降主动脉更常受累，女性发病高峰在 70 岁。

CIA 有可能是系统性血管炎的首发表示。其次，IgG4 相关疾病占孤立性胸主动脉炎的很大一部分。约 20% 的 CIA 患者病情停顿为系统性血管炎，从而被重新分类。因而，更倾向以为 CIA 是一种暂时诊断，临床医生应该高度狐疑可能会呈现其他临床特征。

主动脉周围炎

当炎症超出主动脉壁进入主动脉周围空间时，称为“主动脉周围炎”。常见的表示为腹部或下背部疼痛，临近结构（包含淋巴管、腹膜后血管和输尿管）受压而招致的不适。

主动脉炎和主动脉周炎之间的区别很重要，触及基础疾病过程、诊断思索、治疗和并发症存在显着差别。主动脉周围炎能够是特发性的或继发性的，后者以IgG4 相关性疾病多见。

主动脉炎症的不同组织学方式（图 6 和表 1）。

肉芽肿性炎症最常见，见于 GCA、TAK 和大多数 CIA。在该方式中定义了两种不同的炎症性白细胞-细胞因子特征。孤立于血管壁的早期炎症反响由白细胞介素 (IL)-6/T辅助细胞 (Th)17/IL-17 通路介导。IL-12/Th1/干扰素 (IFN)-γ 特征促进持续炎症和血管平滑肌细胞增殖。目前的生物制剂能够靶向两种途径的几个关键成分，包含 IL-6（托珠单抗）、IL-12（优特克单抗）和 T 细胞活化（阿巴西普）。Janus 激酶 (JAK) 抑止剂也在临床前和初步临床实验中证明了其疗效。

由于无法组织学检查，因而，将主动脉炎与其他相似疾病（如动脉粥样硬化）分辨开来依赖于临床判别以及影像学和实验室指标（图 7）。长期疾病监测，包含明白活动性炎症和评价血管后遗症。

图 6 主动脉炎的四种主要组织学方式

肉芽肿性炎症是最常见的方式，见于巨细胞动脉炎、大动脉炎和大多数临床孤立的主动脉炎。淋巴浆细胞的炎症方式可见于如强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮，也是 IgG4 相关疾病中主动脉周围炎的典型特征。白塞病、柯根综合征和复发性多软骨炎呈现混合炎症表示。化脓性方式是细菌感染的典型表示，最常见的病因是沙门氏菌、葡萄球菌或链球菌。VSMC，血管平滑肌细胞。

图7 诊断主动脉炎亚型的流程图

ANCA，抗中性粒细胞胞浆抗体；ANA，抗核抗体；抗CCP、抗环瓜氨酸肽；BP，血压；CIA，临床孤立性主动脉炎；C-GCA，颅巨细胞动脉炎；CRP，C-反响蛋白；CTA、CT血管造影；ESR，红细胞沉降率；FBC，全血细胞计数；GCA，巨细胞动脉炎；LFT，肝功用检查；LVV，大血管血管炎；MRA、磁共振血管造影；PET，正电子发射断层扫描；PMR，风湿性多肌痛；RA，类风湿性关节炎；RF，类风湿因子；SLE，系统性红斑狼疮；结核病，肺结核；U&E、尿素和电解质；美国，超声波；TAK，大动脉炎。

影像学

主动脉壁增厚能够反映血管损伤或血管炎症，能够采用CT、MRI 或超声 (US) 来辨认。CTA和 MRA可评价管腔异常，包含扩张和狭窄。MRA可理想T2像管壁高信号，这是主动脉炎症的标记物，在大动脉炎中敏理性接近90%。固然血管壁水肿提示活动性主动脉炎，但在炎症衰退后可能持续存在，与CT相比，MRI更容易辨认，且不需求造影剂。由正电子发射断层扫描 (PET) 提供的炎症功用图，通常运用 18F-氟脱氧葡萄糖 (FDG)，为主动脉炎和相关大血管炎症提供有价值的评价。与 CT (PET/CT) 或 MRI (PET/MR) 分离运用时，血管 FDG 摄取能够敏感地辨认炎症（图 8）。在GCA中，PET- CT的 的综合敏理性和特异性为90% 和 98%，在TAK中 分别为 87% 和 73%。但是，PET 并不圆满，在某些主动脉病变（包含动脉粥样硬化）可能表示出片状低 FDG 摄取。PET/MR 能够减少辐射裸露，具有良好的诊断潜力。未来的主动脉炎成像将采用新型 PET 放射性示踪剂，其中一些可预测并发症。

超声能够辅佐肯定腹主动脉壁增厚或伴有主动脉周围浸润的动脉瘤，也可用于评价输尿管梗阻。CT 和 MR 可提供更明白的评价，通常显现包含远端主动脉和髂血管的均质纤维化组织，伴有或不伴有压榨性并发症。

图8(A) PET/CT 图像显现与升主动脉分别的炎症。(B) CT 血管造影图像显现升主动脉壁增厚和对比增强。

固然动脉粥样硬化等模仿疾病可招致主动脉壁中FDG摄取增加，但如图，管周高SUV值与壁增厚相分离的征象，提示病变为主动脉炎的可能性更大。

孤立性主动脉炎的内科管理

依旧存在争议。动脉瘤切除术后诊断的CIA普通不呈现病症。在该组中，治疗旨在预防未来的主动脉不良事情。研讨并未普遍支持运用糖皮质激素，特别是由于累积糖皮质激素裸露去预防相对稀有的不良事情。经放射学诊断的 CIA 患者在治疗上同样存在意见分歧。因而，治疗决议应基于个体患者，思索到病症担负、疾病严重性和未知的停顿可能性。糖皮质激素可能是放射学诊断的CIA的首选治疗措施，但是，其他药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤和托珠单抗也在临床运用。

主动脉周炎的内科管理

大多数主动脉周围炎的缘由，包含腹膜后纤维化和 IgG4 相关性疾病，对糖皮质激素敏感。在难治性病例中，环磷酰胺和利妥昔单抗与甲氨蝶呤或霉酚酸酯分离运用显现出有一定的前景。

参考文献

Pugh D, Grayson P, Basu N, Dhaun N. Aortitis: recent advances, current concepts and future possibilities. Heart. 2021 Oct;107(20):1620-1629. doi: 10.1136/heartjnl-2020-318085. Epub 2021 Feb 16. PMID: 33593995.

作者简介

作者：

吴思凡，博士，复旦大学隶属中山医院内科基地住院医师，博士期间师从风湿免疫科姜林娣教授，主要研讨方向为大动脉炎的发病机制研讨及临床有效治疗药物的探求。2018年以来发表中英文第一作者论文6篇，其中SCI论著5篇。入选上海市2022年度启明星计划扬帆专项，掌管国自然青年基金。

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