|
世界卫生组织（WHO）第五版造血与淋巴组织肿瘤分类（WHO-HAEM5）和2022版国际共识分类（ICC）于今年相继发布，儿童淋巴瘤分类也迎来了诸多更新内容，总体上愈增强调疾病的遗传学和分子学特征，深度和广度进一步拓展。在近期召开的“全国儿童淋巴瘤协作组（CNCL）第十三期培训暨学术会议”中，高博诊断中心高子芬教授就以“WHO/ICC中儿童淋巴瘤类型变更”为主题展开了一场精彩学术讲演，分离更新要点和理论阅历，系统解读了儿童淋巴瘤的精准诊断战略，为临床和诊断科室同行带来了有益的参考。 【前体淋巴细胞肿瘤】 整合诊断，精准鉴别 WHO-HAEM5中，B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）分为13种亚型，主要依据细胞遗传学特征中止分型；而新版ICC将B-ALL/LBL分为23种类型+7种亚型，在WHO-HAEM5的基础上新增了很多类型，如B-ALL/LBL伴MYC重排、伴DUX4重排、伴MEF2D重排、伴ZNF384（362）重排、伴NUTM1重排、伴HLF重排、伴PAX5 P80R突变、伴IKZF1 N159Y突变等，愈加细化了分子学特征，愈增强调分子学检测。 T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL）患者多以肿块就医，病理诊断十分重要，特别应留意标记物的合理选择以免招致诊断不够精准（例如CD7和CD43在T细胞肿瘤和髓系肿瘤均可为阳性，CD43在B细胞肿瘤也可阳性，选择时应掩盖更多可鉴别诊断的标记物），同时要进步组织标本送检流式细胞学（FCM）检测的认识。 早期前体T-ALL/LBL [属于T-ALL/LBL 非特指型（NOS）]病理上表示为伴有髓系分化的特性，因而容易诊断为T-LBL伴髓系分化，需求FCM进一步鉴别诊断，同时也需求二代测序（NGS）助力，寻觅基因突变的特性，对治疗具有重要价值。 【成熟淋巴细胞肿瘤】 精密分型，助益治疗 （一）成熟B细胞淋巴瘤 成熟B细胞淋巴瘤类型十分多，基于新版分类的更新要点，有以下几个方面需求着重强调。 1.高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）属于一级诊断，不能同等于高度恶性B细胞淋巴瘤或高度侵袭性B细胞淋巴瘤，后两者均属于二级诊断。HGBL分型包含伴MYC/BCL2重排、伴MYC/BCL6重排（WHO-HAEM5中未单列、但新版ICC中单列）、伴11q异常大B细胞淋巴瘤（LBCL）以及HGBL/DLBCL伴MYC/BCL2重排、HGBL NOS等。HGBL与伯基特淋巴瘤（BL）、B-LBL等较易鉴别，应分离细胞形态、免疫表型、细胞来源、BCL2表白、增殖活性、细胞遗传学荧光原位杂交（FISH）检测等综合判别（图1）。FISH检测时，应选择针对性强、有严重意义的探针。
图1 高级别B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤鉴别诊断要点 针对临床现状，高子芬教授强调：关于少见类型，假如诊断所需的检查原单位没有条件展开，倡议外出会诊确诊；关于复发或再发患者，倡议再次行穿刺或切取组织检查，同时中止FCM检测；分子检测应尽可能在初诊时完成，有利于指导治疗和监测疗效。 2.滤泡性淋巴瘤（FL）在儿童中较为少见，依据形态学分为1、2、3a和3b级，新版分类中将BCL2重排(BCL2-R)和CD10阳性的3b级归于FL，其他3b级则归于LBCL；2~3级FL倡议检测EZH2突变，指导EZH2抑止剂的运用。 近期有报道以为儿童型FL可能与儿童边沿区淋巴瘤（MZL）变体有关，尚待进一步研讨。伴IRF4重排的LBCL在儿童中较成人相对更多见，预后特征尚需更大样本量进一步明白。此外，睾丸FL是年轻男童中一种新分类的FL，与儿童型FL具有共同的病理和临床特征，大多数病例可激进治疗，不需全身化疗。BCL2-R阴性、CD23阳性的滤泡细胞淋巴瘤是ICC提出的新亚型，与CD23及STAT6突变相关，低分期，洋溢性生长为主，常表示为部分腹股沟受累。 3.纵隔灰区淋巴瘤（MGZL）和结节性淋巴细胞为主的LBCL均为WHO-HAEM5新引入的概念。MGZL原发于纵隔，特征介于原发性纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBL）和结节硬化性经典型霍奇金淋巴瘤（HL）之间。既往的结节性淋巴细胞为主型的HL更名为结节性淋巴细胞为主的LBCL，依据组织学分为A、B、C、D和E级，其中C、D和E级预后差。 4.洋溢性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是全球最多见的一大类淋巴瘤，倡导分子分型（MCD型、EZB型、BN2型、N1型），指导治疗和预后预测。DLBCL必须完善CD79b和MYD88检测，并尽可能增加NGS检测、筛出MCD型。 （二）成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤 成熟T细胞和NK细胞淋巴瘤在儿童中少见，其中间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）发病率相对较高。依据新版分类更新，以下几大类肿瘤需求重点关注。 1.儿童EBV阳性T细胞和NK细胞增生性疾病和淋巴瘤的诊断仍是临床一大难点，目前将其分为四大类：严重的蚊虫叮咬过敏、种痘水泡样淋巴增生性疾病、系统性慢性活动性EBV感染和儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴瘤，其中系统性慢性活动性EBV感染诊断尤为艰难。 2.外周T细胞淋巴瘤（PTCL）NOS包含PTCL-TBX21和PTCL-GATA3两个分子亚组，对预后预测有指导意义，PTCL-TBX21亚组预后较好，PTCL-GATA3亚组预后较差，因而需行NGS明白分子分型。 3. ALCL的ALK融合基因检测关于指导ALK抑止剂应用和微小残留病灶（MRD）监测（ALK阳性者）都有重要意义。ALK阴性ALCL中，DUSP22重排者预后较好，TP63重排与不良预后相关。 【组织细胞和树突状细胞肿瘤】 新增分类，增强认知 近年来，组织细胞和树突状细胞肿瘤的分类日趋成熟。WHO-HAEM5新引入了间叶性树突细胞肿瘤，包含滤泡树突细胞肉瘤（与WHO-HAEM4相同）、EBV阳性炎症性滤泡树突细胞肉瘤（WHO-HAEM5更名，原名为炎性副肿瘤样滤泡/纤维母细胞性树突细胞肉瘤）和纤维母细胞网织细胞肿瘤（与WHO-HAEM4相同）。肌纤维母细胞肿瘤（结内栅栏状肌纤维母细胞瘤）也是WHO-HAEM5新增。ALK阳性非朗格罕细胞增生性病变是组织细胞肿瘤中较新的分型，触及ALK重排，有可用的靶向药物。由于这些类型肿瘤发病率低，临床和诊断科室尚需进一步进步认识，积聚更多阅历。 【遗传性肿瘤综合征】 胚系遗传学日益重要 随着对血液系统肿瘤相关胚系易感要素认知的不时深化，在临床综合征背景下发作的淋巴肿瘤应被单独辨认，相似于其他器官系统的分类。为此，WHO-HAEM5引入了关于遗传易理性的新章节。 遗传性肿瘤综合征可检出明白的遗传学和分子学异常，例如神经纤维瘤病（NF1,17q12）、Li-Fraumeni(P53,17q12-13)、毛细血管扩张性共济失调症(ALM,11q12) 、BLOOM综合征(BLM,15q26.1)、Fanconi贫血(FACC,FACA,9q22.3 16q24.3）等。部分遗传学和分子学异常与肿瘤发作展开密切相关，有助于指导精准治疗。 熟习更新要点，整合技术优势，分离国内实践 WHO-HAEM5和2022版ICC中，分子检测的位置进一步提升，关于分型、预后预测和治疗都有重要价值，需提早到初诊阶段。但也需正确认识分子检测及其结果，例如单克隆性并非诊断恶性的独立依据、无单克隆性也不能完整扫除恶性。临床和诊断科室都应尽快熟习淋巴瘤新分类，诊断人员出具讲演时应恰当选择诊断名词、对新的诊断用语应加以注释，分离本土化特性，力图为临床提供全面、牢靠、能够精确指导治疗的诊断结果。 专家引见
高子芬 高博诊断中心
|
名表回收网手机版
