JNIS中文版 | 许璟教授导读：WEB辅助支架治疗颅内动脉瘤 ...

《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊Journal of NeuroInterventional Surgery 《JNIS》（IF 5.836）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）分离新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权协作，于2019年4月正式发布。旨在以中文言语为我国神经介入范畴医务工作者提供JNIS原版学术停顿，并将更多国内优秀神经介入成果引见给国际学界。翻开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由176名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并分离专家个人阅历撰写专家评论以飨同道。

本期译者：钱聪

本期点评人：许璟教授

WEB治疗宽颈动脉瘤取得了良好的效果，特别是保险性十分高，由于无需运用抗血小板药物十分合适急性期决裂宽颈动脉瘤的治疗；但是在临床运用中还是有一定的问题，选择较小尺寸WEB容易招致动脉瘤复发，而选择偏大尺寸的WEB可能招致其突入在活动动脉惹起围手术期缺血并发症。本文作者讨论了WEB分离支架治疗动脉瘤的系列病例剖析，关于临床中运用WEB时呈现突入载活动脉时运用支架的有效性战争安性有初步的评价，关于临床医师运用WEB治疗宽颈动脉瘤是重要参考。

摘要

背景

WEB治疗宽颈分叉部动脉瘤（WNBA）是一种保险有效的方式，但有时分在治疗时需求将支架与WEB分离运用。本研讨剖析了WEB-支架组合的运用频率，顺应症，保险性和有效性。

措施

从前瞻性维护数据库中提取接受WEB-支架分离治疗的动脉瘤数据。患者和动脉瘤的特征、并发症和随访结果由独立于手术的医生中止剖析。

结果

自2011年6月至2020年1月， 152例患者的157个动脉瘤接受了WEB治疗。其中17/152例患者（11.2%）的19/157个动脉瘤（12.1%）采用WEB装置和支架治疗。顺应症为动脉瘤瘤颈部有分支血管发出（1/19，5.2%），以及WEB突入载瘤动脉（18/19，94.7%）。术后1个月无病死讲演。术后6个月，15/17（88.2%）的动脉瘤完整闭塞，瘤颈残留为1/17（5.9%），瘤体残留为1/17（5.9%）。12个月时，13/14（92.9%）的动脉瘤完整闭塞，瘤颈残留为1/14（7.1%）。

总结

WEB和支架的分离应用是治疗WNBA的一种战略。在我们的队列中，11.2%的患者接受了WEB+支架的治疗，无相关并发症以及死亡并且在术后6个月和12个月表示出了较高的治愈率（完整闭塞率分别为88.2%和92.9%）。

简介

自从ISAT（国际蛛网膜下腔动脉瘤实验）结果发表以来，介入治疗颅内动脉瘤（IAs）逐步取代了外科手术。一些单纯运用弹簧圈（或运用球囊辅助）难以处置的复杂IAs促进了替代技术的展开，如血流导向装置和扰流装置。

WEB作为一种治疗WNBA的创新装置，曾经在几项多中心前瞻性研讨中中止了评价，其中包含两项欧洲实验（WEBCAST和WEBCAST-2），一项美国实验（Web-IT），以及一项法国实验（法国察看研讨），并且都显现出高保险性和有效性。其他目前正在招募或正在剖析中的WEB实验：决裂性动脉瘤中WEB装置的临床评价（CLARYS），WEB 0.017装置在颅内动脉瘤中的临床评价（CLEVER）和WEB-IT China（WEB-IT China）。

WEB的最初临床阅历表明，WEB的尺寸关于使WEB的侧面与动脉瘤壁良好贴兼并完整封堵动脉瘤颈部至关重要。关于WEB尺寸选择的倡议随着时间的推移而不时变更，目前通常选择装置横径较瘤体偏大约1mm，但过大的尺寸可能会招致WEB突入载瘤动脉惹起血栓栓塞事情（TEs）。为了抑止这种问题，目前有三种选择：运用小一号的WEB装置，在WEB释放期间或之后运用球囊辅助，或者在发作突出的状况时在载瘤动脉内放置支架，从而避免载瘤动脉管腔狭窄。但是，减少WEB尺寸可能增加动脉瘤复发的风险，因而这个措施并不可行。

在WEB释放过程中给予球囊扩张只能细微地改动WEB在动脉瘤囊中的位置，我们有限的阅历无法对此给出定论。此外，在WEB放置后运用球囊辅助不只对WEB位置改动十分有限而且会招致更差的结果。因而，在这些令人失望的尝试之后，我们的设计了一种新的WEB动脉瘤治疗战略。该战略包含选择有更大横径的WEB装置，并且在WEB突入载瘤动脉的状况下，在载瘤动脉中放置支架（支架辅助）。

我们讲演并回想性剖析了WEB治疗IAs的前瞻性数据库中运用WEB分离支架治疗的初步阅历。

措施

依据回想性研讨设计。

患者

从数据库中提取了一切在2011年6月（第一位WEB患者）至2020年1月期间接受Web和支架治疗的动脉瘤患者的数据。

WEB装置

WEB是一种可自我收缩、可回收、电热解脱的镍钛编织装置，放置在动脉瘤囊内。

支架

运用了以下支架：LVIS Jr支架，Acclino支架，Enterprise。

治疗战略

在我们中心，决裂，未决裂和复发的动脉瘤的治疗决策由当地的多学科团队（包含神经外科医师和神经放射科医生）做出。当血管内治疗被选择作为主要的治疗战略时，由神经介入小组选择需求采用的血管内技术。WEB通常用于WNBA的治疗，但是WEB具有更宽的顺应症，例如胼周动脉瘤和侧壁宽颈动脉瘤。假如决裂的，未决裂的和再通的动脉瘤的解剖特性与这种治疗的顺应证匹配，则能够采用WEB中止治疗。

在两种状况下决议在WEB的同时运用支架：

术前剖析表明，动脉瘤的解剖结构，即瘤颈宽度，不适合单独放置WEB。这种状况出往常瘤颈由分支发出时，在这种状况下，先将支架导管放置在分支血管中，并在WEB释放后放置支架。

在几次WEB释放后，能够看到载瘤动脉（或分叉的一个分支）中的WEB突起。在这种状况下，必须在受影响的分支中放置支架。这一战略是在剖析了在发作WEB突出的状况下，减少WEB（或WEB尺寸过小）将不可避免地招致中长期动脉瘤再通的状况后制定的。

栓塞术

自2013年以来，一切接受WEB治疗（运用或不运用支架）的患者术前都接受了双联抗血小板治疗（DAPT）。先后运用两种计划：阿司匹林和氯吡格雷（Sanofi-Aventis，Gentilly，France），为期5天；2015年4月前计划更改为阿司匹林和替格瑞洛（AstraZeneca，Courbevoie，France），为期2天。氯吡格雷高耐药率促使DAPT计划改动。在支架植入的状况下，这种治疗持续3个月；尔后，停用氯吡格雷或替格瑞洛，并在术后至少12个月继续服用阿司匹林。不中止抗血小板活性测试。

术后24小时行磁共振弥散加权成像（DWI）检查。分别于术后6个月和12个月行数字减影血管造影（DSA）检查。

影像学随访计划

经EVT治疗的动脉瘤的影像学随访通常是终生中止的。

手术终了时行DSA检查，评价术后即刻动脉瘤闭塞状况。随访6个月和12个月，分别行DSA和MRA检查。运用MRI/MRA中止早期或较少频率的随访（取决于最初的解剖闭塞及其随时间变更的状况）。术后10年，每5年随访一次MRI/MRA。

数据采集

搜集了以下数据：

患者：年龄、性别；动脉瘤：位置、大小（术前）；WEB手术过程：日期、所用器械的类型和大小、有无并发症；支架类型；手术图像、术后24小时MRI和术后6月和12月DSA。

数据剖析

一切的临床数据和搜集的图像都由一位有5年阅历的神经介入医生独立评价，他未参与任何归入病例的手术。

在6和12个月时以三级量表评价动脉闭塞：完整闭塞，瘤颈残留和瘤体残留。还运用三级量表在6和12个月时评价了WEB外形：无WEB外形改动，轻度的WEB外形改动（高度降低<50％）或重度的WEB外形改动（高度≥50％）。运用四级量表评价放置支架的动脉状态：无狭窄，狭窄不超越50％，狭窄大于50％和闭塞。

统计剖析

连续变量被描画为平均值±SD和范围。分类变量被描画为计数和百分比。运用Microsoft Office Excel 2010执行剖析（Redmond，WA，USA）。

结果

患者

自2011年6月至2020年1月，对152例患者的157个动脉瘤中止了WEB治疗。其中，17/152例（11.2%）患者的19/157个动脉瘤（12.1%）采用WEB装置和支架治疗（表1）。女性13例（76.5%），年龄40~63岁，平均（53±8）岁。除一例患者中止了3次手术治疗了3个动脉瘤外，其他16例患者均采用WEB+支架治疗1个动脉瘤。

动脉瘤

在19个动脉瘤中（表1），15个（78.9%）为未决裂动脉瘤，4个（21.0%）为复发起脉瘤（N01、3、5和10）。这4个复发的动脉瘤曾发作决裂，在出血急性期3名患者（1号、3号和10号）运用弹簧圈治疗，1名（5号）运用WEB治疗。患者分别在初次治疗后4年、20年、22年和3年后再次运用WEB+支架中止治疗。

动脉瘤位于大脑中动脉（MCA）11/19（57.9%），基底动脉（BA）5/19（26.3%），颈内动脉终末（ICAT）1/19（5.2%），前交通动脉（Acom）2/19（10.5%）。动脉瘤最大宽度为3.0~9.6mm（平均6.1±1.9mm），最大高度为2.6~12.1mm（平均5.2±2.7mm）。窄颈（<4mm）9/19（47.4%），宽颈10/19（52.6%）。

手术

治疗前DAPT：5/17（29.4%）患者服用阿司匹林和氯吡格雷，12/17（70.6%）患者服用阿司匹林和替格瑞洛（表2）。一切动脉瘤均胜利置入WEB和支架（100%）。18/19个动脉瘤运用了WEB SL，1/19（1号）运用了WEB DL（经过Via 27展开）。

在WEB SL治疗的动脉瘤中，WEB 17系统治疗7个动脉瘤（编号11、12、13、14、15、16、17（第3个动脉瘤）），3个采用WEB 21系统（编号3、4、6），7个采用WEB 27系统（编号2、5、7、8、9、17（第一、第二个动脉瘤）），1个（5.9%）采用WEB 33系统（编号10）。运用LVIS JR的有16例（84.2%），运用Enterprise的有2例（10.5%），运用Acclino的有1例（5.2%）（图1）。

1/19（5.2%）的动脉瘤在手术前计划放置支架，由于动脉瘤的颈部十分宽，有一个分支从其上冒出。在18/19（94.7%）个动脉瘤中，由于WEB突入载瘤动脉，术中决议放置支架。

并发症

有5/17例（29.4%）和7/19个动脉瘤中（36.8%）呈现7例细微并发症。3名患者（编号5、7和16）分别在术后第1、10和2天发作短暂性脑缺血发作（TIA）。

在一切病例中，TIA后的对照MRI在DWI图像上显现多个雀斑，但没有呈现区域性梗死。2例患者（8号和17号）有4个出血并发症，其中1例（17号）对三个不同的动脉瘤中止了三次手术，每个动脉瘤都有一个出血并发症。其中2例为大脑中动脉动脉瘤治疗后24小时MRI显现的蛛网膜下腔出血（SAH）。该患者在BA动脉瘤治疗后24小时MRI显现有小脑血肿。这三个事情与任何临床恶化无关。最后，8号患者（治疗大脑中动脉动脉瘤）在动脉瘤远端的侧裂处有两个血肿，可能是由于支架置入时远端动脉穿孔所致，表示为术后头痛并经24小时MRI证明。

最后，一切患者在并发症后1个月的mRS为0，死亡率为0.0％。

术后6月随访结果

15/17（88.2%）例患者即17/19（89.5%）个动脉瘤在6个月时行DSA检查。由于血管通路问题，第7号患者仅接受MRI检查。第12号患者在6个月后因并发无关疾病而未能就诊。动脉瘤完整闭塞15/17（88.2%），颈部残留1/17（5.9%），动脉瘤残留1/17（5.9%）。3号动脉瘤残留患者在6个月的对照DSA检查后接受了再次治疗（见下文）。无支架内狭窄或闭塞。

在13/17（76.5％）的动脉瘤中，WEB外形没有变更。在2/17（11.8％）的动脉瘤中有轻度改动，在2/17的动脉瘤中有重度改动（11.8％）。

术后12个月随访结果

14/17例（82.3%）患者即14/19个动脉瘤（73.7%）在12个月时行DSA检查。第7号患者在12个月时没有DSA对照（见上文）。3号患者在WEB和支架治疗后6个月再次接受手术，因而不包含在这项剖析中。

17号患者（3个动脉瘤）在12个月时拒绝随访DSA。动脉瘤完整闭塞13个（92.9%），颈部残留1个（7.1%）。术后12个月无支架内狭窄或闭塞。10/14（71.4%）个动脉瘤WEB外形不变。轻度改动3/14（21.4%），重度改动1/14（7.1%）。

再治疗

17例患者中有1例（3号）（5.9%）在最初的WEB和支架手术后的第二年再次接受治疗。另外还经过支架放置了更多的弹簧圈。

讨论

这项单中心回想性研讨显现，运用额外支架的病例比例相对较低（11.2%）。支架植入总是在WEB释放后中止，一切病例均取得胜利（100.0%）。并发症（大部分无病症）发作率为29.4%，1个月病死率为0.0%。运用WEB和支架治疗动脉瘤有很好的影像学结果：12个月时92.9%的动脉瘤完整闭塞，7.1%的颈部残留。12个月复治率控制在5.9%。

自2010年以来，WEB主要用于欧洲的WNBA治疗。在欧洲和美国中止的前瞻性多中心研讨显现，在12个月、2年和3年内，WEB具有高保险性和显著疗效。在运用这种创新设备的学习过程中,适合的WEB大小关于取得稳定和完好的动脉瘤闭塞至关重要。

要使该装置与动脉瘤壁良好贴合以正确封堵瘤颈，需求使WEB装置相关于动脉瘤的平均横径大约为1mm。但是，过大的尺寸可能会招致WEB突入载瘤动脉，并可能招致分支血管狭窄。关于复杂的WNBA特别如此：动脉瘤不以分叉为中心，外形不规则，以及与载瘤动脉成庞大夹角。这些状况下，给在动脉瘤中恰当地放置WEB带来了庞大的应战。为了抑止这个问题，Mihalea等倡议将WEB和重塑技术相分离。在WEB释放之前充盈球囊，以便稍微改动WEB在动脉瘤中的位置，避免或减少WEB突入载瘤动脉。

从我们操作的阅历来看，这项技术不是很有效，于是我们决议评价另一种治疗战略。我们在18/19动脉瘤（94.7％）中运用的这种战略包含通常会过大地设置WEB的尺寸，假如WEB突入载瘤动脉，则放置一个支架。在少数动脉瘤中（1/19，5.2％），在手术开端时就被以为是必须植入支架。这种状况下，在WEB释放之前先将支架导管到位，然后中止WEB释放，最后中止支架释放。

一切WEB系统（17、21、27和33）都能够中止支架植入术，并且都没有遇到细致问题。在给定患者/动脉瘤的数量的状况下，剖析WEB系统的展开（包含输送微导管尺寸的展开）能否显着影响支架植入的需求是不可行的。编织支架和激光切割支架均与WEB分离运用，任何类型都没有遇到特定的技术艰难。

在本系列中，我们讲演了有关并发症的细致数据，包含与临床恶化无关的并发症，仅在术后MRI（一种尚未完整归入常规临床理论的影像学计划）中中止了描画。并发症的细致讲演可能部合成释了为何所讲演的并发症发作率相对较高（29.4％）并且略高于支架辅助栓塞讲演的并发症发作率（21.2％）。

即便并发症发作率相对较高，大多数并发症也没有病症，并且在1个月时未察看到发病率或死亡率。与欧洲和美国WEB研讨的报道相比（无死亡率，发病率分别为3.0％和0.7％），WEB和支架治疗的保险性与单独的WEB不太可能有显著差别。要知道与单独的弹簧圈栓塞相比，支架辅助栓塞有较高的病死率，因而这一结果很重要。

在本研讨中察看到十分好的治疗效果，在6个月时完整闭塞88.2％，在12个月时完整闭塞92.9％，在6个月时94.1％充沛闭塞，在12个月时100.0％充沛闭塞。此外，这些结果优于在欧洲和美国中止的前瞻性，多中心研讨中报道的结果。在三项欧洲研讨（WEBCAST，WEBCAST 2和French Observatory）的全部人群中，在12个月时动脉瘤完整闭塞率为52.9％，颈部残留为26.1％，动脉瘤残留为20.9％ 美国的研讨讲演也有相似的结果：完整闭塞占53.8%，瘤颈残留占30.8%，动脉瘤残留占15.4%。但是，最近一项剖析影响WEB治疗后动脉瘤闭塞的要素的研讨并未显现支架植入与充沛闭塞的发作率之间存在正相关关系。

与已察看到的影像学结果不同的是，欧洲队列（6.9%）、美国队列（5.6%）和当前队列（5.9%）12个月的再治疗率相对相似。

先前的一组17位患者讲演了作者所说的“支架辅助WEB植入术”，并提到了在WEB治疗之外还中止了支架置入的两种状况：

（1）WNBA的颈部呈现分支，

（2）分叉分支变窄。这与我们在队列中察看到的相似，在该队列中，支架的第二指征是迄今为止最常见的（94.7％）。该队列报道了相似的保险性（无死亡率），但在12个月时疗效稍差，完整闭塞的动脉瘤占69.0％，瘤颈残留为12.5％，动脉瘤残留为18.5％。

局限性

这项研讨有一些局限性。首先，该剖析是在一个前瞻性维护的数据库中中止的。在我们分离运用WEB和支架的阅历开端时，给人的印象是，它将在十分有限的状况下运用，并且不需求前瞻性研讨来评价这种治疗措施。第二，患者队列相对较小，由于将WEB和支架相分离的顺应症相对有限。固然如此，讲演这种组合的有效性、保险性仍十分重要。

结论

将WEB与支架相分离是治疗WNBA的治疗战略的一部分。在我们的队列中，11.2％的WEB治疗患者中运用这种战略，在6个月和12个月时无发病率或死亡率，并具有高疗效（完整动脉瘤闭塞分别为88.2％和92.9％）。在治疗复杂的WNBA时，应将这种组合视为保险有效的选择。在处置颅内动脉瘤时，需求中止进一步的研讨（包含比较性研讨）以进一步剖析该EVT在治疗IAs中的位置。

表1

表2

图1

专家点评

WEB在我国的临床实验曾经终了，数据在随访过程中。我院有幸成为该临床实验的中心之一，共归入了13例患者，其中13例患者均已完成至少6个月的影像随访。13例患者中未发作操作相关并发症或死亡，因而运用WEB治疗动脉瘤能够说是保险有效的，其中有一例患者WEB治疗后随访12个月后判别复发，进一步采用支架辅助栓塞，该患者无围手术期并发症，目前还在随访过程中。因而，WEB分离支架治疗WNBA是治疗动脉瘤的一种重要措施，但其保险性和有效性还需求更多的临床研讨来检验。

专家简介

JNIS中文版编委

许璟

博士，主任医师，硕士研讨生导师，浙江大学医学院隶属第二医院神经外科病区副主任。从事脑血管疾病诊治工作27年，擅长脑动脉瘤介入治疗，脑血管畸形介入治疗，硬脑膜动静脉瘘的介入治疗。急性缺血性脑病的取栓治疗，颅内外血管狭窄的支架治疗。担任中华医学会神经外科分会神经介入组委员，浙江省医师协会神经介入专委会主任委员，卫健委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会常委，吴阶平医学基金会脑卒中专家委员会常委，中国医师协会神经外科分会神经介入学组委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，浙江省卒中学会常务理事，浙江省神经介入沙龙召集人。

翻译者简介

钱聪

外科学（神经外科）博士，副主任医师，硕士生导师，浙江大学医学院隶属第二医院神经外科工作。从事神经外科临床和科研十余年，现专攻脑血管疾病的诊治，好比颅内动脉瘤栓塞或夹闭术，急性或慢性脑血管闭塞开通术，脑动静脉畸形栓塞或切除术，硬脑膜动静脉瘘栓塞术等。已发表专业论文近20篇（其中SCI论文10余篇），掌管国度自然科学基金一项，参与多项国度自然科学基金。

援用本文：Sahnoun M, Soize S, Manceau P, et al Intracranial aneurysm treatment with WEB and adjunctive stent: preliminary evaluation in a single-center series.Journal of NeuroInterventional Surgery Published Online First: 30 March 2021.（点击左下角“阅读原文”，访问原文内容）

原文相关信息

DOI：10.1136/neurintsurg-2021-017379

ContributorsAll authors have: provided a substantial contribution to the conception and design of the studies and/or the acquisition and/or the analysis of the data and/or the interpretation of the data; drafted the work or revised it for significant intellectual content; approved the final version of the manu; and agreed to be accountable for all aspects of the work, including its accuracy and integrity.

FundingThe authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

Competing interestsLP consults for Balt, MicroVention, Perflow, Phenox, and Vesalio.

Patient consent for publicationNot required.

Provenance and peer reviewNot commissioned; externally peer reviewed.

Data availability statementAll data relevant to the study are included in the article or uploaded as supplemental information.

Open accessThis is an open access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0) license, which permits others to distribute, remix, adapt, build upon this work non-commercially, and license their derivative works on different terms, provided the original work is properly cited, appropriate credit is given, any changes made indicated, and the use is non-commercial. See: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

ORCID iDs

Maher Sahnoun http://orcid.org/0000-0001-5292-3622

Laurent Pierot http://orcid.org/0000-0002-6893-661X

版权信息

Author(s) (or their employer(s)) 2020. No commercial re-use. See rights and permissions. Published by BMJ.

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