|
基础治疗 1. 维持呼吸道通畅，避免窒息，尽可能维持氧饱和度>94%。 2. 心脏监测和心脏疾病处置：缺血性卒中后24 h之内应该常规监测心电图，尽早发现阵发性心房哆嗦或严重心律失常等心脏疾病，避免运用加重心脏负荷的药物。 3. 维护好脑血循环功用：重点是管理好血压。 （1）缺血性卒中后24 h内血压升高的患者需谨慎处置，应先处置慌张、焦虑、疼痛、恶心呕吐、尿潴留及颅内压增高等状况。如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，或伴有严重心功用不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，参考患者既往血压和治疗状况，可慎用降血压药物，并紧密察看血压变更，留意避免血压过低或血容量缺乏。 （2）准备溶栓及桥接血管内机械取栓的患者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。 （3）缺血性卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90 mmHg，无忌讳证者，可于起病数天后恢复运用发病前的降血压药物或开端启动降血压治疗。 （4）缺血性卒中后低血压的患者应积极寻觅和处置缘由，必要时可采用扩容、升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处置可能惹起心输出量减少的心脏疾病。 4. 血糖：急性期血糖过高或低血糖对脑组织皆有害，应及时将血糖恢复至正常范围。 5. 体温控制：任何缘由惹起的体温增高，都应寻觅和处置发热缘由，并积极对症处置；体温>38 ℃的患者应该给予退热措施。 6. 颅内压监测，避免颅内压过高招致脑疝死亡。床头能够抬高15°~30°，必要时用甘露醇治疗。 7. 维护水电解质均衡，增强营养支持。 8. 积极防治各种并发症，并处置好伴发疾病。 专科特异性治疗 1. 血管再通或血运重建治疗 （1）静脉溶栓 静脉溶栓药物包含重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，包含阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt-PA治疗的时间窗为3.0~4.5 h，尿激酶治疗的时间窗为6 h。 （2）血管内介入治疗
2. 其他抗栓治疗 （1）抗血小板
（2）抗凝 顺应证：关于重复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓构成患者能够适时启动抗凝治疗，可运用的抗凝药物包含普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。 忌讳证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压>180/100 mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病（如严重肝肾疾患）、临床不能除外脑出血者。 （3）降纤治疗 对分歧适溶栓且经过严厉选择的缺血性卒中患者，特别是高纤维蛋白原血症者，可选用降纤治疗。降纤药物包含降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。 3. 他汀降脂 缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率。 4. 其他改善脑血循环药物 依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》引荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管重生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期有大样本临床实验显现，马来酸桂哌齐特注射液有明白改善缺血区微循环的作用；也有研讨显现依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。上述药物应依据个体化准绳应用。 5. 神经维护 缺血性卒中神经维护药物的疗效与保险性尚需更多高质量临床实验进一步证明。目前在临床上有随机对照研讨结果显现有临床获益的药物有依达拉奉。有关胞二磷胆碱的实验未显现差别有统计学意义或临床获益有限，吡拉西坦的临床实验结果尚无最后结论。 6. 其他疗法 （1）扩容：关于低血压或脑血流灌注缺乏所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可思索扩容治疗。但应留意有可能加重脑水肿、心功用不全等并发症。 （2）扩张血管：关于由于血管痉挛招致的缺血性卒中能够思索运用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不引荐扩血管治疗。 （3）高压氧、亚低温及缺血预顺应治疗的效果战争安性还需展开高质量的随机对照实考证明。 并发症防治 1. 脑水肿颅内压增高 脑水肿普通在发病后3~5 d抵达高峰，需求控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。 （1）避免和处置惹起颅内压增高的要素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热等；急性期应限制液体入量，5%的葡萄糖液体可能加重脑水肿，应慎用。 （2）抬高患者头位，通常抬高床头15°~30°。 （3）可运用甘露醇静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等。 （4）对恶性缺血性卒中（大动脉闭塞招致的大面积缺血性卒中）经积极药物治疗后病情仍恶化的患者，可请神经外科会诊，选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术。 2. 脑梗死后出血（出血转化） （1）病症性出血转化 停用抗栓（抗血小板、抗凝、降纤）等致脑出血药物。 （2）缺血性卒中出血转化后开端抗栓治疗（抗凝和抗血小板）的时间： 对需求抗栓治疗的患者，可于缺血性卒中出血转化病情稳定后数天至数周后开端抗栓治疗，关键是权衡利害，经神经科专科医生严厉评价后确认。关于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严重二尖瓣狭窄等，在紧密察看病情变更的基础上可思索维持抗凝治疗；关于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物替代华法林等抗凝药物。 3. 缺血性卒中后痫性发作 能否预防性地应用抗癫痫药，尚有争论，普通不引荐预防性运用抗癫痫药。一旦呈现痫性发作，能够给予丙戊酸钠或苯妥英钠、卡马西对等一线抗癫痫治疗。 4. 感染 缺血性卒中后常见的感染为肺炎、泌尿道感染，需求及时评价，有针对性地增强护理，防治相关感染。 5. 深静脉血栓构成（DVT）和肺栓塞 （1）鼓舞患者尽早活动、抬高低肢，尽量避免下肢（特别是瘫痪侧）静脉输液。 （2）关于发作DVT及肺栓塞高风险且无忌讳证者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝忌讳证者给予抗血小板治疗。 （3）可分离加压治疗（长筒袜或交替式压榨装置）和药物治疗预防DVT，不引荐常规单独运用加压治疗；但对有抗栓忌讳证的缺血性卒中患者，引荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。 （4）关于无抗凝和溶栓忌讳的DVT或肺栓塞患者，首先倡议肝素抗凝治疗，病症无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。 6. 压疮 尽量避免皮肤与黏膜的损伤。对活动受限的瘫痪患者定期翻身，避免皮肤受压；坚持良好的皮肤、黏膜卫生，坚持营养充沛；易呈现压疮者倡议运用特定的器物维护易损部位，直到恢复行动功用。 7. 营养支持 评价吞咽功用，伴吞咽艰难者应在发病7 d内接受肠内营养支持，吞咽艰难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，长期不能恢复者可行胃造口进食，尽量保障营养物质足质、足量、均衡。 8. 缺血性卒中后肉体心理及认知功用障碍 缺血性卒中后焦虑、抑郁、认知功用降落严重影响患者预后，应尽早评价，积极干预。 参考文献： 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 缺血性卒中基层诊疗指南（2021年） [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(9) : 927-946. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210804-00590. |
名表回收网手机版
