小肠出血与非特异性小肠溃疡

小肠出血与非特异性小肠溃疡

小肠出血

small intestinal bleeding 通常是指屈氏韧带至回盲瓣Treitz ligament and ileocecal valve之间的肠道出血,小肠出血在消化道出血当中比较少见,约占整个消化道出血的2%-15%,由于小肠距离口腔、肛门较远,并且小肠肠管较长,活动度较大,折叠度较大,常规的胃镜及结肠镜检查对小肠出血的诊断价值有限,临床对小肠出血的病人诊断比较艰难,大多数患者经过上、下消化道内镜扫除十二指肠球部以上(包含球部)和结直肠的出血,再选择性经全消化道钡餐透视、ECT、DSA、胶囊内镜、小肠镜、剖腹探查等单项或多项检查明白出血部位。主要检查措施包含：胃镜,结肠镜,gastric endoscopy and colonoscopy胶囊内镜,小肠镜,全消化道钡餐透视,DSA,ECT,PET,手术探查等。

目前以为小肠出血患者当中,小肠肿瘤small intestinal tumors占半数,其中良性肿瘤benign tumors20%,恶性肿瘤malignant tumors30%；小肠憩室占small intestinal diverticulum10%；小肠血管畸形small intestinal vascular malformation ,小肠息肉small intestinal polyp,各占5%；小肠克罗恩病Crohn disease ,小肠溃疡small intestinal ulcer,各占3%；小肠套叠small intestinal intussusception ,小肠决裂small intestinal rupture,小肠结核small intestinal tuberculosis,各占2%。诊断措施当中,小肠镜和胶囊内镜barium meal examination of gastrointestinal tract检查诊断价值最大,ECT、DSA、全消化道钡餐透视检查对小肠出血的诊断有一定的价值。

而较尴尬诊断的是非特异性小肠溃疡( nonspecific small bowel ulcers)是指一类缘由不明的位于十二指肠以远到回肠之间的溃疡性疾病。以前以为小肠溃疡稀有，临床上诊断较艰难，多在并发肠梗阻、肠穿孔、消化道出血才惹起临床留意，多数需求手术才干明白诊断，以至尸检时才发现。但随着胶囊内镜、双气囊和( 或) 单气囊小肠镜的推行，小肠溃疡的发现率在不时进步，部分患者经过系统检查能够明白溃疡的病因，但有部分患者最终仍无法查清溃疡的病因，从而被以为属于非特异性小肠溃疡。迄今为止，人们对非特异性小肠溃疡的认识还不够，其确切发病率尚不明白。随着病例累积及研讨的深化，对非特异性小肠溃疡发病机制及治疗有了更多的认识，并尝试对非特异性小肠溃疡中止科学的分类。

1 小肠溃疡的检查伎俩

以前针对小肠的检查伎俩很少，主要依托小肠钡造影检查，然后进一步手术确诊，所以小肠溃疡的发现率很低，确诊艰难。近20 年来非特异性小肠溃疡的发现率在不时进步，主要归功于内镜检查伎俩的进步，特别是胶囊内镜及双气囊和( 或) 单气囊小肠镜的应用。

1. 1 胶囊内镜胶囊内镜以其检查方便且无痛苦而遭到患者的欢送，在小肠疾病检查中应用越来越多。固然各个医学中心报道的胶囊内镜中小肠溃疡发现率各不相同，但总体来说，各种病因的糜烂和溃疡是最常见的内镜下发现之一，发现率高达23. 7%。

1. 3 双气囊和( 或) 单气囊小肠镜双气囊和( 或)单气囊小肠镜除了能够对小肠中止认真察看，还能够进一步活检明白组织病理状况，并可行内镜下治疗。这是胶囊内镜及小肠钡造影检查所无法比较的。但双气囊和( 或) 单气囊小肠镜检查步骤复杂，操作时间长，操作有一定的风险，而且设备昂贵，限制了其应用。

1. 4 末段回肠镜末段回肠镜就是普通结肠镜中止回肠末段检查。近10 年来随着对普通结肠镜中回肠末段检查的注重，也进步了小肠疾病的发现率。其实普通结肠镜中止回肠末段检查这项技术并不是一种新技术，不时在临床中运用，但很少作为一种常规技术，主要用于疑诊炎症性肠病的患者。往常研讨发现，结肠镜中常规回肠末段检查关于有阅历的内镜医生来说并不是一项复杂的技术，而且对操作时间增加未几，有助于进步内镜诊断的阳性率。

2 非特异性小肠溃疡的发病机制

一旦发现小肠溃疡，就要中止一系列临床检查明白其病因。近年来人们对非特异性小肠溃疡的发病机制中止了普遍的研讨，取得了一些研讨成果，但这些发现仍停留在察看阶段，尚无明白结论。固然现阶段以为非特异性小肠溃疡无明白的病因，但有可能随着研讨的深化提示其病因。目前下列病因或发病机制被以为可能在非特异性小肠溃疡中起作用。

2. 1 炎症炎症性肠病中克罗恩病常常惹起小肠溃疡，但迄今为止研讨均以为非特异性小肠溃疡是与克罗恩病不同的一种疾病。固然有的非特异性小肠溃疡患者在狭窄肠段行切除吻合术后易再发狭窄，这一点提示相似克罗恩病，但是病理切片上未发现有巨细胞肉芽组织、穿壁的溃疡等病理组织学特征，而且病史中也没有呈现肠瘘或肠穿孔，均不支持克罗恩病的诊断。

2. 2 风湿免疫要素这是大家关注最多的一个要素，但其确切作用仍无法肯定，由于它不契合已知的任何一种风湿性疾病。有的患者除了存在肠道表示外还有全身的表示，好比阿弗他溃疡、雷诺现象等，但常常自身抗体为阴性，找不到支持白塞病等风湿性疾病的证据。还值得留意的是多个医学中心的报道均发现部分非特异性小肠溃疡患者对类固醇皮质激素治疗的确有较好的反响，这都提示免疫要素可能在其中起了作用。应该指出还有部分患者对类固醇皮质激素治疗无反响，也阐明非特异性小肠溃疡病因或发病机制存在着复杂的要素，不是单纯免疫要素能够解释的。

2. 3 血管疾病有研讨发现，小肠溃疡患者多伴发在患有心血管疾病的患者，故推测这可能是非特异性小肠溃疡的缘由。但迄今为止一切研讨均证明非特异性小肠溃疡不伴发缺血性肠病。血管要素在非特异性小肠溃疡中的可能作用还需求进一步研讨来提示。

2. 4 感染人们发现取得性免疫缺陷综合征

( AIDS) 等免疫缺陷患者容易呈现巨细胞病毒等机遇致病菌或病毒感染，从而招致小肠溃疡。但近年来有个案报道显现在免疫系统正常的人也呈现巨细胞病毒等机遇致病菌或病毒感染并发的小肠溃疡。因而，有人以为非特异性小肠溃疡与感染的关系不能完整扫除。但有一点要阐明，目前尚未发现非特异性小肠溃疡存在明白的感染证据。

3 非特异性小肠溃疡的鉴别诊断

非特异性小肠溃疡的临床及内镜下表示是多种多样的，目前尚无统一的诊断规范。非特异性小肠溃疡是扫除性诊断，即要扫除各种常见的惹起小肠溃疡的疾病前方能作出诊断。已知的小肠溃疡病因，其中最常见的有克罗恩病、肠结核，其他还有肠道肿瘤、风湿性疾病、细菌及病毒感染、嗜酸性胃肠炎等。

常见小肠溃疡病因：感染病毒: 人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等

细菌: 结核、梅毒等。寄生虫及其他微生物。药物非甾体类抗炎药、口服补钾药等。肿瘤间质瘤、淋巴瘤、癌等。症性肠病克罗恩病、溃疡性结肠炎等。风湿性疾病白塞病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。血管性疾病缺血性肠病等。其他放射性肠病、嗜酸性胃肠炎、肠道术后等。

近几十年来随着非甾体类抗炎药( NSAIDs) 应用越来越多，NSAIDs 相关性肠病逐步惹起人们的注重。随着对NSAIDs 相关性肠病的研讨深化，人们逐步认识到慢性NSAIDs 应用所惹起的相关肠病是小肠溃疡的一个重要缘由。因NSAIDs 相关性肠病病因明白，曾经把它从非特异性小肠溃疡中划分出来。但因其在临床及内镜表示与非特异性小肠溃疡有许多混杂之处，常常需求做鉴别诊断。NSAIDs 相关肠病的概念是20 世纪八九十年代提出的，在这个概念提出之前，原来许多被以为是非特异性小肠溃疡的患者实践上是NSAIDs 招致的相关肠病。现代研讨发现，短期或长期应用NSAIDs 均可惹起胃肠道的损伤，但通常以为NSAIDs 连续应用1 个月以上更容易呈现NSAIDs 相关肠病。NSAIDs 相关肠病可累及胃肠道的任何一部分，包含从食道到直肠，其中胃及小肠是最容易受累及的部位。固然NSAIDs 相关肠病可呈现多种多样的内镜下异常表示，但它有一种特征性内镜表示，有助于明白诊断。其特征性改动是内镜下发现肠道膈膜样狭窄，随同肠道糜烂及溃疡构成。临床上患者常有腹痛、消化道出血、贫血，假如发现有上述特征性内镜下改动，分离有长期NSAIDs 应用史即可诊断。NSAIDs 相关肠病的治疗比较艰难，最好是停用NSAIDs。但常常此类患者需求长期应用NSAIDs而无法停药。据研讨以为任何一种常见NSAIDs 均可招致NSAIDs 相关肠病，故换药并不能避免NSAIDs 相关肠病。人们在尝试应用药物来减轻NSAIDs 相关肠病，有报道NSAIDs 分离应用米索前列醇( misoprostol) 或柳氮磺胺吡啶( sulphasalazine)可能会有效。假如NSAIDs 相关肠病呈现肠梗阻或肠道出血，普通需求手术治疗。

4 非特异性小肠溃疡的分类

目前非特异性小肠溃疡还无规范的分类措施。依据不同的临床病理特性，曾经报道了以下3 种非特异性小肠溃疡相关的综合征———隐源性多发性溃疡狭窄性小肠炎、慢性非肉芽肿性小肠结肠炎、孤立性小肠溃疡。最近我们报道了一种与上述这3 种综合征截然不同的小肠溃疡新类型。

4. 1 隐源性多发性溃疡狭窄性小肠炎有学者报道了一种特殊的非特异性小肠溃疡的综合征，该综合征的主要临床特性是多发的小肠溃疡及狭窄。小肠X 线检查可分明显现多发的小肠溃疡及狭窄，病变范围局限，周围小肠均正常。这类患者尚无肠穿孔的报道。但其中部分患者存在肠道动脉狭窄或动脉瘤的基础疾病。病理上显现病变处小肠黏膜及黏膜下表浅的溃疡构成，主要是中性粒细胞及嗜酸粒细胞的浸润。另外还有部分患者的肠道显微病理显现静脉血栓构成或静脉内膜炎。手术治疗后大多数呈现病症复发，近一半患者会再次呈现狭窄。皮质激素治疗有效，但易呈现激素依赖。所以有作者以为这种综合征可能是一种血管相关的风湿性疾病，但它完整不同于大动脉炎等常见的风湿性疾病，也不同于缺血性肠病。

4. 2 慢性非肉芽肿性小肠结肠炎这种综合征也称作慢性非肉芽肿性空肠回肠炎。它多发作在中年人，有报道发病平均年龄为45 岁左右。患者大多既往身体健康，忽然呈现严重的慢性腹泻。此病内镜下特性是多发的表浅溃疡，可出往常十二指肠、空肠、回肠，以至部分患者结肠也被累及。病理显现小肠黏膜固有层内大量炎症细胞浸润，有时伴有隐窝脓肿及小肠绒毛萎缩。结肠黏膜病理也具有相似特性。因存在小肠绒毛萎缩，再加上与乳糜泻临床表示有一定的相似点，需求在鉴别上特别留意。临床上需求中止一系列的检查，扫除感染、乳糜泻等常见的腹泻缘由。有学者对其病因中止普遍的研讨，发现这种患者的大便各种常规微生物培育均为阴性，小肠的常规病理及电镜检查均无特殊发现，从而被以为是非特异性疾病。部分患者伴发低丙种球蛋白症，提示不扫除存在特殊致病要素。患者在病程中常常呈现严重的并发症，最常见的并发症是出血，出血部位常位于十二指肠，也有小

肠出血及直肠出血。还有文献报道病程中有肠穿孔、肠道狭窄及肠梗阻等并发症呈现。至于治疗措施，曾经发现皮质激素治疗有效，绝大部分患者的病症及内镜表示疾速缓解，以至消逝。但停药后容易呈现复发，需求激素维持治疗。此病病死率较高，有报道高达50%。部分患者因激素治疗无效而死亡，也有部分患者因激素依赖而死于长期激素应用并发的细菌性或真菌性败血症。

4. 3 孤立性小肠溃疡已有资料显现此病诊断时平均年龄为50 岁左右，其确切发病率不详。溃疡通常位于回肠末段，也有位于空肠的报道。依据国外报道，此病容易并发肠梗阻、肠穿孔、消化道出血，多

在并发症呈现时才干明白诊断。上述并发症中肠梗阻最常见，占到已报道病例的50% 以上，其次是消化道出血。小肠造影及小肠镜检查是最常用的临床检查措施。目前尚未发现有效的治疗药物。手术切除通常有效，只需少部分患者呈现术后复发。

4. 4 单纯性小肠小溃疡最近，本研讨小组报道了一组特殊的小肠溃疡患者，不同于以往报道的任何一种综合征，呈现预后良好的慢性疾病过程，我们暂时称之为单纯性小肠小溃疡。这组患者平均年龄为54. 7 岁，大部分是常规结肠镜中检查回肠末段才发现此病。这组患者特性是多发的表浅的小溃疡( 3 ～ 6 mm) ，只累及回肠末段和( 或) 回盲瓣，小肠其他部位及上消化道无溃疡。病理显现为非特异性炎症。这些溃疡易在内镜检查时发现，而在小肠钡造影中很难发现。经过近7 年的随诊察看及内镜复查发现，大部分患者内镜下溃疡的特征在病程中无明显变更，但也有部分患者的溃疡消逝，但与应用5-氨基水杨酸类药物( 5-ASA) 、肠道益生菌等治疗措施无关。患者多有腹痛或腹胀等病症，不论病症是持续存在还是交替呈现，但病症均不重。长期随访显现预后良好，未发现患者有病症加重或有肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等并发症，其中部分患者病症还可自发缓解。在发现小肠溃疡前，常常被误诊为肠易激综合征等功用性肠病达数年之久，由于大部分患者之前都曾行结肠镜，但均未检查回肠末段。假如没有行末段回肠镜，大部分患者仍可能被继续误诊为功用性肠病。这与Borsch 等报道的一个小肠溃疡个案相似。众所周知，末段回肠镜仍未在临床提高。往常人们逐步注重到末段回肠镜的重要性，近10 年来研讨以为其对慢性腹痛及腹泻患者有较大临床应用价值。有关末段回肠镜的多个研讨中都报道了存在一定比例的非特异性回肠炎或回肠糜烂溃疡，但可惜的是还没有深化讨论这些非特异性的糜烂溃疡的实质。另外，这也阐明末段回肠镜能有效进步小肠溃疡的发现率，小肠溃疡可能并不像我们想象的那样少，还有许多未解之谜等候我们去揭开。随着对末段回肠镜的提高，能够发现更多的非特异性小肠溃疡病例，为深化展开相关研讨提供了可能。总的来说，小肠溃疡的发现率在不时进步，但人们对它的注重还不够，而且小肠溃疡临床表示及内镜表示多种多样，进一步增加了对其研讨的难度。目前对非特异性小肠溃疡的认识尚处在起步阶段，能否作为一个独立的疾病，仍待进一步阐明。胶囊内镜及双气囊和( 或) 单气囊小肠镜在逐步推行，但大部分医疗机构仍未配备这些设备。普通结肠镜中止常规回肠末段检查是一种进步小肠溃疡发现率的真实可行的措施，有助于推进对小肠溃疡的深化研讨。