梅国强: 辨治手汗症阅历

作者：张智华，陈鉴云

刘松林，邢颖

编辑：李邦源

手汗是临床常见病症，固然以之为主诉求诊的病人未几，但有此症者多为此苦恼，甚者无论寒冬酷暑，手掌均可如水流沥，多在心情慌张时加重，给患者的学习、工作和生活带来不便。西医以为手汗症是汗腺疾病中多汗症之掌跖多汗，属交感神经功用亢进惹起的外分泌腺异常所致，可采取胸交感神经切除术治疗，但术后常常会呈现代偿性多汗。相比术后不良反响，中医在诊疗上立足整体，辨证施治，多能收到良好的治疗效果。

《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗”，“是阳热加于阴，津散于外而为汗也”，故而阴阳盛衰或失于和调均可招致汗出异常。手汗属常见汗出异常病症，导师以为临床辨治手汗，理应首辨真假。

实证

中医以为脾胃主四肢，导师亦以为手汗症多与脾胃的病理变更相关。

1. 阳明热盛证

阳明热盛证有在腑、在经的差别。《伤寒论》云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，即阳明胃热（腑实）可蒸腾津液，招致手心出汗。《杂病源流犀烛·诸汗源流》亦云：“而又有手足汗者，液自胃府旁达于外，则手足自汗。有热聚胃府，逼而出之者，此阳明病也，必当下，宜大柴胡汤”，通腑之意同张仲景。若同时兼上焦热盛，见面赤唇焦，口渴心烦等，当属上中二焦邪热炽盛证，多以《安定惠民和剂局方》之凉膈散化裁治疗；若仅为阳明经热势炽盛，无明显腑实之候，可用白虎汤加人参汤加减。

2. 脾胃湿热证

明代孙一奎《赤水玄珠·手足汗》谓：“手足汗乃脾胃湿热内郁所致，脾胃主四肢”，《张氏医通·手足汗》亦载：“脾胃湿蒸，傍达于四肢，则手足多汗”，治疗上，张璐以为：“热者，二陈汤加川连、白芍；冷者，理中汤加乌梅；弱者，十全大补去芎加五味子”。故脾胃湿蒸有湿热、阳虚生湿、气血亏虚生湿的差别。《湿热论》谓：“湿热乃阳明、太阴同病也”，手汗临证多见脾胃湿热所致，患者常言其手汗夏天更为严重，伴见手心温润而黏，治宜清热祛湿，治疗上可思索藿朴夏苓汤、三仁汤化裁治疗；若除手汗外，患者痰湿之象明显，也可选用温胆类方加减治疗。

虚证

《丹溪心法·自汗四十九》曰：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”，能够看出除痰、湿外，汗证属虚者更为多见。“汗为心液”，不难看出，汗出异常属虚者多与心的功用失调有关。

1. 心肺缺乏证

从经脉循行上来看，手太阴肺经和手少阴心经皆起于胸中，经腋下，入掌中。《素问·宣明五气篇》中有“五脏化液，心为汗”的记载，《类经》亦云：“心主血，汗者血之余”，心主血，汗为津液所化，血与津液同源，均为水谷精微所化生，故曰“汗为心液”“汗血同源”，因而不少女性病人常伴月经量少、月经后期以至闭经，加之肺能“助心行血”，肺气虚则气不摄津，部分患者除手汗外，还可兼见腋下、心胸的汗出，导师常用生脉散、黄芪生脉饮等化裁；若久病亏虚者，以张璐之十全大补去川芎之温燥加收涩之五味子等辨治。

2. 心脾缺乏证

《类证治裁·汗症论治》云：“以汗乃心液，心不摄血，故溢为汗”，可知心脾气血缺乏，则固摄无力，不能统摄阴液，也会招致手汗，这类病人经常呈现面色少华、心悸失眠等症候，导师多选用归脾汤加减。若以心脾阳虚为主者，多汗出手冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细，可仿《张氏医通》理中丸加乌梅化裁治疗，临床亦有以苓桂术甘汤治疗中阳缺乏之手汗症的文献报道。

3. 心肾两虚证

《临证指南医案》云：“故凡汗症未有不由心肾虚而得之者。心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗……肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗。肾阴亏虚，虚热内生，热迫津液外出，而致盗汗”，汗为心液，而肾主五液。由于心肾两虚，肾水不能上济于心，心阳相对亢盛可致心液外泄；反之心火不能下温肾水，则肾水众多，因而病人常伴有五心烦热、遗精滑泄、舌红少苔等阴虚征象。临证用方可依据病证水平及兼证偏颇，思索以六味地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、天王补心丹等方药化裁治疗。

4. 营卫（阴阳）不和证

《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外”，由上可知，卫气主外周的津液，血中津液普通依赖心阳的蒸腾，固汗功用是卫气和心阳共同作用的结果，若营卫（阴阳）不和，卫气不能固守营阴则津液外泄，常伴恶风、易感风邪等，临证察看，的确肤白、敏感体质者多见，对此类手汗患者，导师常用桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、玉屏风散、补中益气汤等双方或合方加减治疗。

案例举隅

笔者运用上述阅历，试用于临床，确有良效，举例如下。

案1

患者某，女，20岁，2014年4月1日初诊。

主诉：手足汗出6年。患者6年前无明显诱因呈现手足汗出，现汗出成滴，手黏不冷，夏、冬天均可见，夏天更为严重；月经经常推迟，量少，色暗，质地黏稠；食欲不振，纳差；白天肉体不好，大便黏，小便调。舌红苔白腻，脉滑。西医诊断：多汗症；

中医诊断：汗证（手足心汗）；

辨证为脾胃湿热。

治宜清热祛湿，宣畅三焦；

以藿朴夏苓汤化裁治疗：

处方：

藿香10g，厚朴15g，法半夏10g

茯苓30g，黄芩10g，泽泻10g

浮小麦30g，麻黄根15g ，煅龙骨30g

煅牡蛎30g，杏仁10g，薏苡仁30g

车前子15g，赤芍10g，牡丹皮10g

7剂（颗粒剂），日1剂，分2次服。

复诊2次守上方加减，21剂后，手汗症基本消弭。

按：本案患者手心汗出，夏天更为严重，汗出手粘，食欲不振，纳差，多因脾胃湿热，迫津外泄；脾湿阻拦清阳，则肉体欠佳；脾湿偏渗肠道则大便黏；脾胃湿热胶着，气血生化缺乏，故月经经常推迟，量少，色暗，质黏；舌红苔白腻，脉滑皆为脾胃湿热之象。辨证为脾胃湿热所致，故以藿朴夏苓汤化裁治疗。方中藿香化湿和中；茯苓、泽泻、薏苡仁、车前子利水渗湿，兼健脾助运；杏仁宣利肺气，宣畅上焦，有助布散津液以除湿。诸药同用，清热祛湿，宣畅三焦。厚朴、法半夏行气祛湿，使气行则湿去；煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，合浮小麦、麻黄根收敛止汗；湿热壅滞，易助热并煎炼血液而致血热、血瘀，故加牡丹皮、赤芍凉血活血。全方热清湿祛，三焦通畅，故汗出自止。

案2

患者某，女，20岁，2014年3月18日初诊。

主诉：手汗出3年。患者近3年经常感冒，手心和背部容易出汗，白天尤甚，伴失眠，时而口干，下肢盲目偏凉，大便偏干，小便正常；舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉弦细略数。

西医诊断：多汗症；

中医诊断：汗证（手汗）；

辨证为气阴两虚证。

治宜益气养阴，固表止汗，兼补养安神；

以黄芪生脉饮加减化裁：

处方：

生黄芪30g，党参15g，麦冬10g

五味子6g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g

炒枣仁15g，怀牛膝30g，薏苡仁30g

当归10g

7剂（颗粒剂），日1剂，分2次服。

随访：患者服上方2周后汗出、失眠均有显著好转，调治月余收功。

按：本案患者素常易感风邪，手心和背部自汗，属气虚；口干、大便偏干均为津液缺乏之候；久汗后损伤肝血，故失眠、脉弦细；久则阴损及阳，阳气不得和煦故下肢盲目偏凉。方中以黄芪生脉饮益气养阴，补敛兼施；煅龙牡安神、涩津、敛汗；清代王燕昌《王氏医存·即汗处知其虚处》曰：“五脏皆有汗，不独心也。汗皆为虚，心虚则头汗，肝虚则脊汗，肾虚则囊汗，肺虚则胸汗，脾虚则手足汗”，患者手心及背部自汗，故参与肝经的炒枣仁，养血安神，收涩敛汗；当归养肝血安心神；怀牛膝补肝肾，壮腰膝，并载药下行；舌苔边有齿痕，故加用薏苡仁健脾渗湿，以防微杜渐。

小结

手汗症，临床较为常见，有生理性和病理性的不同，存在体质上的差别。因气候酷热、肉体慌张等所致之生理性手汗症可不予治疗，但病理性的手汗症需积极辨证施治。手汗者，无外真假两类，病因不外外感、内伤，病性当辨寒热，辨证不离阴阳。临床上辨证以阳明热盛、脾胃湿热、心肺缺乏、心脾缺乏、心肾两虚、营卫（阴阳）不和等多见，特别与心、脾胃功用失调密切相关。

手汗症常是众多疾病可能呈现的病症之一，但见微知著，导师常针对不同的证型和体质，拟出悬殊的方药，无不表示出中医辨证论治、同病异治的理念。因而，笔者经过整理导师关于手汗症的诊疗阅历一方面能加深对本症的认识，总结其学术思想；另一方面，从临床实践动身，搜集有关手汗症的中医文献，归结有效的临床治疗阅历，理论与理论相分离，关于凝炼手汗症的相关理论、进步其临床疗效、改善患者生活质量有着十分重要的意义。