超全的细菌药敏总结

一、什么状况下做药敏实验

做药敏实验的准绳是只对与感染相关致病菌或可能致病菌做药敏实验，否则将招致不用要的治疗。做药敏需思索的主要要素如下：

1、标原本源

（1）无菌部位标天职别的细菌最具临床意义

如脑脊液、血液、体液和骨髓等。血、无菌体液标本中分别的任何细菌均需做药敏实验，除外血培育单次分别的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（不包含路登葡萄球菌）；除外无菌体液中分别的芽孢杆菌属。假如多次培育分别出以上所示同一种细菌，仍需做药敏实验）。

（2）来自正常菌群或污染部位的标本

需做药敏实验的状况如伤口、脓肿和来自其他污染部位标本，培育生长1或2种中量或大量可能病原菌；质量合格痰标本培育生长1或2种中量或大量可能病原菌。对正常菌群或污染菌不做药敏实验。

2、不能预测治疗用药的敏理性

如伤口分别的化脓链球，因通常对青霉素敏感，不用做药敏实验；如伤口分别的金黄色葡萄球菌，因敏理性不可预测，需做药敏实验。

3、定量培育

以下状况需做药敏实验：

（1）中段尿标本菌落计数>10^5CFU/ml，且分别到1种或2种可能致病菌；女性有临床病症患者分别到1种致病菌，菌落计数≥10,000CFU/ml；从65岁以上患者留置导尿管取尿标本，菌落计数>10,000CFU/ml纯培育；直接导尿或膀胱镜等采集尿标本，纯培育或分别到2种致病菌，每种菌的菌落计数均>1000CFU/ml。

（2）静脉插管尖端分别的凝固酶阴性葡萄球菌>15个菌落。

4、其他微生物的存在和定量

正常菌群的存在和定量是重要的思索要素。通常对纯培育细菌做药敏实验，混合细菌生长能否做药敏实验不肯定。需做药敏实验的定量培育支气管镜采集标本: 维护毛刷标本生长≥10^3CFU/mL、支气管肺泡灌洗液生长≥10^4CFU/mL（或半定量为中量/大量并多于正常菌群）分别培育出的下呼吸道致病菌、厌氧菌（只限维护毛刷标本）、定量计数≥10^3～10^4CFU/mL纯培育物、任何数量的铜绿假单胞菌等。

5、患者年龄

分别自特定年龄组的一些细菌有必要做药敏实验，如痰培育正常菌群中存在中量流感嗜血杆菌，2岁儿童患者需做药敏实验，而成年患者不做药敏实验。

6、共同的宿主要素

（1）正常免疫患者遵照普通规则；免疫抑止患者对一些条件致病菌也需做药敏实验；

（2）对选用药物过敏，如从青霉素过敏患者分别的化脓链球菌，用红霉素治疗无反响，需做药敏实验。

二、哪些状况无需做药敏实验

1、对自然耐药的细菌/抗菌药物组合

与取得性或突变耐药相反，自然（固有）耐药是简直一切细菌种的特性。药物的抗菌才干临床表示缺乏或固有耐药，将招致临床治疗无效。这种状况下无需做药敏实验。

肠杆菌科对三代头孢菌素、头孢吡肟、氨曲南、替卡西林/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦和卡巴培南类无自然耐药。枸橼酸杆菌属、产气肠杆菌属、变形杆菌属、普罗菲登菌属、粘质沙雷菌对其他β-内酰胺类（青霉素类及酶抑止剂复方药物、一代、二代头孢菌素和头霉素等）有不同水平的自然耐药谱。

2、不能常规讲演的菌株/抗菌药物

对从脑脊液分别的菌株不能常规讲演的抗菌药物，除了口服抗菌药物、第一、二代头孢菌素（头孢呋辛注射剂除外）、克林霉素、大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类，还包含头霉素类药物（如头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦）。

3、腐生葡萄球菌惹起尿路感染无需常规做药敏

腐生葡萄球菌惹起尿路感染无需常规做药敏实验。

4、对临床少见菌不用常规做药敏实验

对临床少见菌及苛养菌惹起的感染无需做药敏实验，临床通常阅历性用药，仅当临床需求或重症感染时，或药敏结果对治疗很重要时才做药敏实验。

因而，精确审定病原菌直接影响到临床选药和治疗。多杀巴斯德菌属及腐蚀艾肯菌（常见于动物咬伤感染）常规用药为阿莫西林/棒酸。棒状杆菌属、JK棒状杆菌、解尿棒状杆菌通常对β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类耐药。红斑丹毒丝菌和多数乳杆菌属对万古霉素自然耐药；产单核李斯特菌对头孢菌素类自然耐药；明串珠菌属、片球菌属对万古霉素自然耐药但对β-内酰胺类、氯霉素和氨基糖苷类敏感。卡他莫拉菌产β-内酰胺酶，对青霉素和氨苄西林耐药，但很少对大环内脂类耐药。在阅历性治疗时应避免运用自然耐药的药物。

三、依据药敏规范，选择正确的药敏措施

1、只用MIC措施检测的状况

（1）依据标原本源：CSF标本中分别的肺炎链球菌必须用牢靠的MIC法常规检测并讲演青霉素、头孢噻肟或头孢曲松、美罗培南结果。分别株来自细菌性心内膜炎、脑膜炎、败血症、骨髓炎、免疫抑止患者、人工瓣膜、人工关节感染，当临床治疗无效时，用MIC法检测。分别于正常无菌部位（如脑脊液、血液和骨髓等）的草绿色链球菌对青霉素和氨苄西林，用MIC法检测。

（2）依据菌株/抗菌药物：检测肺炎链球菌的头孢吡肟、阿莫西林、阿莫西林/棒酸、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南需用MIC法；葡萄球菌属和肠球菌属对达托霉素，肠球菌万古霉素中介、洋葱伯克霍德菌对氯霉素、左氧氟沙星和替卡西林/棒酸，嗜麦芽窄食单胞菌对头孢他啶和替卡西林/棒酸，其他非肠杆菌科细菌（包含假单胞菌和其他非苛养的、非发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌）药敏实验。

2、选择正确的药敏措施

金黄色葡萄球菌的头孢西丁纸片法或MIC法可判别mecA 阴性或阳性。用头孢西丁和苯唑西林同时检测金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌，只需其中一个耐药，既讲演“苯唑西林耐药”。

一些苯唑西林MIC在0.5～2μg/mL的凝固酶阴性非表皮葡萄球菌并不携带mecA基因，苯唑西林折点（≥0.5μg/mL）高估了这类菌的耐药性，因而，由这类菌惹起的严重感染，应弥补检测mecA或PBP2a，或采用头孢西丁纸片法确认。

头孢西丁纸片法是检测mecA介导的苯唑西林耐药表型的凝固酶阴性葡萄球菌的最好措施。大部分路登葡萄球菌不产mecA基因，75%菌株不产β-内酰胺酶，但采用金黄色葡萄球菌药敏折点。

检测葡萄球菌对万古霉素敏理性应采用MIC法，纸片法不能分辨金黄色葡萄球菌的敏感与中介（VSSA和VISA）及凝固酶阴性葡萄球菌的敏理性。万古霉素纸片（30μg）可检测含vanA基因的VRSA，纸片周围完整没有抑菌环，需确认菌株审定结果。

四、对稀有耐药表型复核结果

1、稀有的耐药表型

是指一些细菌对特殊的抗菌药物尚未报道过耐药，或极少见耐药，如：流感嗜血杆菌对卡巴培南类、第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类不敏感，对氨苄西林耐药但不产β-内酰胺酶；淋病奈瑟菌对第三、四代头孢菌素不敏感；脑膜炎奈瑟菌对第三、四代头孢菌素、对美罗培南、米诺霉素不敏感；肺炎链球菌对利奈唑烷、万古霉素不敏感；β-溶血链球菌对氨苄西林或青霉素、第三、四代头孢菌素不敏感；草绿色链球菌对达托霉素、厄他培南或美罗培南、万古霉素不敏感；金黄色葡萄球菌万古霉素中介度等。

2、对稀有耐药表型应采取措施

关于只需敏感解释规范，而检测为非敏感的菌株，应采取如下措施：

（1）换一种措施复核审定和药敏结果或送参考实验室；药敏结果复核应采用CLSI参考措施，如肉汤微量稀释法、琼脂稀释法或纸片扩散法，或一种FDA经过的商品化实验。

（2）金黄色葡萄球菌万古霉素MIC≥8μg/mL结果属稀有，对感染控制和公共卫生部门有重要意义；有些凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素中介，但万古霉素耐药菌株少见。

（3）应对C群和G群β-溶血链球菌确认是大菌落，假如氨苄西林或青霉素不敏感则是稀有耐药表型；而小菌落C群和G群β-溶血链球菌归到草绿色链球菌群，药敏解释规范有所不同。

五、连续监测治疗中重复分别株的耐药性展开

开端对某种抗菌药物敏感的菌株在治疗后可展开为中介或耐药，故应对再次分别的相同菌株做药敏实验；如治疗后3～4天可呈现耐药的状况：

1、三代头孢菌素治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属，这类细菌因产生去阻拦AmpC型β-内酰胺酶而展开为耐药；

2、一切治疗铜绿假单胞菌的抗菌药物及治疗葡萄球菌的喹诺酮类；

3、万古霉素敏感金黄色葡萄球菌（MRSA）在延长疗程期间可展开为中介（VISA），MIC为4～8μg/mL,合适的措施用Etest或含6μg/mL万古霉素脑心浸液平板。

实验室应了解患者的特殊状况和病情的严重性（如从早产儿血培育中分别出阴沟肠杆菌），并与临床医师协商后明白对重复分别菌株何时重复检测药敏实验。

六、经过检测耐药机制，正确解读药敏结果

1、β-内酰胺类药物的耐药机制

（1）对葡萄球菌临床分别株检测甲氧西林耐药是强迫性的。一切对甲氧西林、苯唑西林和/或头孢西丁耐药或mecA基因、PBP2a实验阳性的葡萄球菌，应以为对现有的β-内酰胺类耐药，包含青霉素类、β-内酰胺/β-内酰胺抑止剂复合药物，头孢类（除外新的抗苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌活性的头孢菌素，如头孢洛林和头孢吡普）和碳青霉烯类体外可能敏感，但临床无效。

（2）肺炎链球菌：对β-内酰胺类耐药较常见，用苯唑西林纸片选择实验，抑菌圈直径为20mm以上，则讲演青霉素敏感；若直径为19mm以下，则需对无菌部位来源的菌株检测青霉素、头孢噻肟/头孢曲松或美罗培南MIC值并讲演敏理性。

（3）草绿色链球菌：为肺炎链球菌开发的苯唑西林纸片选择实验用于草绿色链球菌不够敏感，青霉素和氨苄西林必须检测MICs。假如青霉素耐药则需检测氨苄西林（阿莫西林）和头孢噻肟（头孢曲松）的MICs，且不能依据青霉素结果判别头孢菌素和卡巴培南的敏理性。

（4）肠球菌属：假如氨苄西林耐药则讲演对脲基青霉素类和碳氢霉烯类耐药，肠球菌属因产β-内酰胺酶惹起的耐药机制十分稀有，屎肠球菌对氨苄西林耐药是因PBP5招致对β-内酰胺类药物的亲合力降低。

（5）肠杆菌科：肠杆菌科细菌的耐药机制复杂，依照检测耐药机制判别头孢菌素和卡巴培南的敏理性讲演药敏结果已带来很多问题，2010年后CLSI依据药代动力学/药效学（PK/PD）性能评价和有限的临床资料，修订了部分头孢菌素（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢唑肟和头孢曲松）和氨曲南、碳青霉烯类药敏判别折点，并注释了新折点对应的用药计划。

EUCAST规范以为，降低肠杆菌科对头孢菌素、氨曲南和碳青霉烯类的敏感判别折点，既可检测出有“临床意义”的耐药机制，包含ESBL、质粒介导的产AmpC酶菌株；卡巴培南酶（A、B和D类酶）及分离（去阻拦AmpC酶或产ESBL和通透性降低等）耐药机制，而无需做ESBL或改进Hodge（MHT）确认实验，缩短了讲演时间；且动物模型、PK/PD剖析及蒙特卡罗公式均支持这种修订，临床效果与MIC值的相关性也好于讲演产ESBL。采用修订后折点，可减少因讲演产ESBL而更多运用卡巴培南类和氟喹诺酮类药物，可减少对产卡巴培南酶等耐药机制菌株的选择性压力[9]。关于常规运用纸片法，以及能升级至2010年后CLSI药敏规范新折点的商品化药敏系统（药敏测试浓度能掩盖新修订折点及软件升级）的实验室，从个体化治疗、医生选药方面来看，特别是各级医院开端执行政府抗菌药物分级管理的背景下，采用修订折点是有积极意义的。

CLSI还重新评价了头孢菌素及静脉用头孢呋辛、头孢吡肟、头孢替坦和头孢西丁的折点，头孢西丁现有折点仍契合当前临床实验数据和PK/PD；头孢替坦因无足够数据支持而未改动折点；头孢呋辛和头孢吡肟依据规范引荐的剂量治疗不用更改折点。CLSI未评价拉氧头孢、头孢西尼、头孢孟多和头孢哌酮的折点，假如思索运用这些药物治疗大肠埃希菌、克雷伯菌或变形杆菌惹起的感染，仍需中止ESBL实验。

（6）流感嗜血杆菌：产-内酰胺酶惹起对氨苄西林和阿莫西林耐药（TEM-1型）。而β-内酰胺酶阴性氨苄西林耐药株（BLNAR）的耐药机制是ftsI 基因发作突变，招致PBPs对-内酰胺酶的亲和力降低，BLNAR菌株对氨苄西林与-内酰胺酶抑止剂的复方药物、一代和二代头孢菌素耐药。

（7）淋球菌：产-内酰胺酶阳性构成对青霉素、氨苄西林和阿莫西林耐药。用-内酰胺酶实验可快速、精确检测质粒介导的青霉素耐药。染色体介导的耐药经过纸片法或琼脂稀释MIC法检测。

2、大环内脂类药物的耐药机制

固然大环内酯类，林可酰胺类和链阳菌素具有不同的化学结构，但却有相似的作用机制，并可受相同的耐药机制影响。假如检测到一切菌对红霉素敏感，中度敏感或耐药，可依据红霉素结果讲演同一类药物的敏理性，如红霉素、克拉霉素。假如葡萄球菌属、来自青霉素严重过敏妊娠妇女的B群链球菌时，红霉素耐药但克林霉素敏感，需做克林霉素诱导实验（D实验）检测MLSb 的耐药状况，若为阴性，则讲演克林霉素敏感；若为阳性，由于产生了rib耐药基因使MLSb耐药或产生泵的外排机制，则讲演克林霉耐药，并阐明“依据诱导克林霉素耐药实验，推测此菌株对克林霉素耐药。在某些病人克林霉素可能仍有效”。氨基糖苷类高水平耐药实验可检测一个特定氨基糖苷类药物与-内酰胺类或糖肽类药物能否存在协同作用。喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌分别以DNA促旋酶及拓扑异构酶IV作为首要作用靶位，所惹起的耐药表型与耐药机制的关系在此不再赘述。

综上所述，不论是CLSI药敏规范还是EUCUST药敏规范，由于目前临床折点的含义并不都是最佳折点，因而，依据微生物、PK/PD和临床效果不时修订后的结果，应能显现出MIC值与临床预期效果更契合，药敏规范的展开方向是预测抗感染治疗的预后，而不是为了能检测细菌中呈现的一切耐药机制。

来源：微生物检验

编辑：弋水 |校正：Tiki | 责编：Weber

点击查看最新会议展会日程

1

声明

②本公众号原创发表的文章，任何个人、媒体、网站如需转载，须在文首位置注明转自“中国体外诊断网 CAIVD”，并注明作者。

1