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房颤是临床上最常见的心律失常疾病之一，随同我国日益严重的老龄化趋向，目前我国房颤患病率及发病率均逐步增加，由房颤所引发的脑卒中而招致的高致残率给社会带来了繁重的经济担负。往常，房颤综合管理日益得到注重，多项研讨证明，与传统治疗相比，接受房颤综合管理能显著改善房颤患者的担负及病症严重水平，更有利于临床预后，与此同时，2020年ESC房颤指南亦着重强调了房颤综合整体管理的重要性。在第20届心房哆嗦国际论坛期间，中国医学科学院阜外医院华伟教授特细致解读2020年ESC房颤指南，阐明“CC to ABC”房颤综合管理计划！
房颤定义&患病现状 临床上诊断房颤需求依托心电图记载，若规范12导联心电图或≥30秒的单导联心电图无可辨认的P波和RR间期不规则（房室传导未受损时），即可诊断为临床房颤，而心房高频事情，好比房颤、房扑或房速的AHRE以及植入式或可穿戴电子设备记载到的经心内电图或心电图确认的房颤等，属于亚临床房颤。 随着人口老龄化态势加剧，房颤患病率日积月累，依据国内医保相关统计数据显现（图1），我国房颤及房颤相关卒中患病率均显著增加，从2001年至2012年，中国房颤患病率增长20倍，房颤相关卒中患病率增长13倍，加之房颤的危害及相关结局比较严重，包含死亡、卒中、左心室功用障碍/心衰、抑郁、认知功用降落/血管性痴呆、生活质量降低以及住院等，其中卒中是房颤患者最为主要的相关结局，相关数据显现房颤引发的卒中占一切缺血性卒中的20-30%，占不明缘由卒中的10%。综上为保障房颤患者的生存质量，增加我国房颤的控制率，积极展开房颤综合整体管理至关重要。
图1：国内医保相关统计数据 房颤结构化特征 2020年ESC房颤指南指出，对一切房颤患者中止评价时都应思索房颤的结构化特征（4S-AF），即评价卒中风险、病症严重性、房颤负荷和房颤基质严重性，以简化不同水平的医疗机构对房颤患者的评价，为治疗决策提供信息并促进房颤患者的最优管理。 ●卒中风险评价 CHADS-VASc评分是国际上通用的卒中风险评价工具，在该评分体系中，存在充血性心力衰竭（心脏衰竭的病症/体征或左室射血分数降低的客观证据）患者加1分，存在高血压（≥2次静息血压＞140/90 mmHg或正在接受抗高血压药物治疗）患者加1分，年龄≥75岁患者加2分，存在糖尿病（空腹血糖＞125 mg/dL或口服降糖药和/或注射胰岛素）患者加1分，存在既往卒中/TIA/血栓栓塞患者加2分，存在血管疾病（包含既往心肌梗死，经血管造影证明的CAD，周围动脉疾病，主动脉斑块）患者加1分，年龄65-74岁患者加1分，女性患者加1分，最终 CHADS-VASc评分0分的男性患者和 CHADS-VASc评分1分的女性患者的缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。 ●出血风险评价 2020年ESC房颤指南强调，高出血风险患者不应停用临床净获益更大的OAC，且与关注基线出血风险相比，动态的评价出血风险对房颤患者更为重要。HAS-BLED评分是国际公认的出血风险评价工具，该评分指出患者每存在以下恣意一点，包含收缩压＞160 mmHg、透析、移植、血肌酐＞200 umol/L、黄疸、胆红素＞2倍正常上限、AST/ALT/ALP＞3倍正常上限、卒中、既往有大出血或贫血或严重血小板减少症、TTR＜60%、＞65岁或极度衰竭、兼并运用抗板药物或NSAID、每周饮酒超越14单位等，评分均需增加1分。 “CC to ABC”的房颤诊疗管理计划 A为抗凝/预防卒中，即辨认卒中低风险患者，对 CHADS-VASc评分≥1分男性和≥2分女性中止卒中预防，口服抗凝药物（NOAC或TTR管理良好的VKA），评价出血风险，积极管理可纠正的出血风险要素。 B为更好地控制病症，包含评价病症、生活质量和患者偏好优化心室率控制，并思索给予一种节律控制战略（复律、抗心律失常药物、消融）。 ●在控制心室率方面，指南引荐对LVEF≥40%房颤患者运用β受体阻滞剂、地尔硫或维拉帕米控制心室率（I）；引荐对LVEF＜40%房颤患者运用β受体阻滞剂和/或地高辛控制心室率（I）；若单药治疗不能抵达需求的心室率目的，可思索运用不同种类心室率控制药物分离治疗（IIa）；静息心率＜110 bpm可作为心室率控制的起始靶目的（IIa）；心室率或节律控制药物无效或不能耐受，且不能行左房消融的患者，应思索行房室结消融，但患者以后需依赖起搏器（IIa）；血活动力学不稳定或LVEF严重降低的患者，可思索运用胺碘酮控制急性心室率（IIb）。 ●在节律控制及心脏复律方面，指南引荐对有病症的房颤患者采用节律控制疗法改善病症和生活质量（I）；关于新近发作房颤的药物复律，倡议静脉注射维那卡兰（不包含近期急性冠脉综合征或严重心力衰竭的患者）或氟卡尼或普罗帕酮（不包含严重结构性心脏病患者）（I）；关于心衰或结构性心脏病患者，假如延迟复律契合临床状况，倡议静脉注射胺碘酮复律（I）；关于有病症的持续性房颤患者，倡议将房颤复律（电复律或药物复律）作为心律控制疗法的一部分（I）；在思索血栓栓塞的风险后，房颤的药物复律仅适用于血活动力学稳定的患者（I）；应思索运用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普罗帕酮中止预处置，以促进电复律的胜利（IIa）；稀有和新近发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病患者，可在有效性战争安性评价之后，思索患者自行复律，单口服剂量氟卡尼或普罗帕酮（“口袋里的药丸”法)（IIa）。 ●长期节律控制治疗包含药物治疗和射频消融治疗，若患者没有或有极少的器质性心脏病体征，可思索给予决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔等药物或导管消融恢复窦性心率；若患者存在CAD、HFpEF或严重瓣膜病，可思索给予胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等药物或导管消融恢复窦性心率；针对HFrEF患者，则应给予胺碘酮或导管消融恢复窦性心率。 ●导管消融术是预防房颤复发的公认疗法，由经过恰当培训的术者中止导管消融是维持窦律、改善病症的保险治疗措施，可替代抗心律失常药物。2020年ESC房颤指南将导管消融顺应证拓宽至持续性房颤患者，指出经抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者和经抗心律失常药物治疗无效的持续性房颤且无明显房颤复发要素患者，均可中止导管消融治疗。 C为管理兼并症/心血管风险要素，即辨认兼并症及心血管风险要素，纠正可改善风险要素，改善生活方式（减重、规律锻炼、减少饮酒等）。 房颤患者常见的兼并疾病有高血压、糖尿病、心衰、瘦削和睡眠呼吸暂停综合症，其中高血压是最重要的风险要素，一项归入2005-2015年韩国医保数据库298,374名患者的探求房颤患者适合血压的研讨显现，与不兼并高血压的房颤患者相比，兼并有高血压的房颤患者的主要心血管事情风险、缺血性卒中风险、颅内出血风险均显著增加，对房颤兼并高血压患者而言，血压的控制与心血管事情呈“U”型曲线，且将血压控制在SBP 120-129及DBP＜80 mmHg是最优选择（图2）。
图2：高血压对房颤患者临床预后的影响 探求长期吸烟与房颤风险关系的研讨指出，长期吸烟与房颤风险增加有关，且与何时开端抽烟无关（图3）。
图3：长期吸烟与房颤风险增加有关 HOLIDAY是一项旨在探求酒精裸露期间心房电生理急性变更的随机、双盲、安慰剂对照研讨，其结果表明，急性酒精裸露可降低心房有效不应期（AERP），特别是肺静脉AERP，证明酒精对人体心房电活动有急性且直接的影响，这些影响可能会使饮酒者更容易发作房颤（图4）；开放标签、多中心、随机、对照Alcohol-AF研讨探求了戒酒对饮酒房颤患者的影响，结果发现戒酒能够减轻心房哆嗦担负、降低房颤复发率、改善病症严重水平、减轻体重和改善血压的控制（图5）。
图4：HOLIDAY研讨结果
图5：Alcohol-AF研讨结果 HUNT研讨亚组剖析探求了恰当体育锻炼对房颤患者预后的影响，证明了恰当体育锻炼与房颤患者的长期全因和心血管死亡风险呈负相关（图6）。
图6：HUNT研讨亚组剖析结果 LEGACY研讨是一项评价减重和体重动摇对瘦削房颤患者心律控制的长期影响的研讨，共归入355例BMI≥27持续性房颤患者，并将一切入组患者分为三组（第一组减重≥10%、第二组减重3%-9%、第三组减重＜3%），结果发现，与其他两组相比，第一组患者房颤担负及病症严重性显著降低，且无论能否接受其他节律控制治疗，无心律失常生存的几率均增加6倍（图7）；REVERSE-AF研讨归入1415名持续性房颤患者（其中825名BMI≥27），旨在评价减重及风险要素管理对房颤进程的影响，结果表明减重和管理风险要素可能会逆转房颤的自然进程（图8）。
图7：LEGACY研讨结果
图8：REVERSE-AF研讨结果 ARREST-AF队列研讨运用AFSS量表（心房哆嗦严重水平量表）探求了房颤患者在接受风险要素管理前后的数据变更，结果发现房颤患者接受风险要素综合管理能显著改善房颤担负及病症严重水平（图9）；一项归入三项研讨1383例患者的荟萃研讨比较了房颤综合管理和传统治疗的获益状况，发现与常规管理相比，综合管理能显著改善房颤患者的临床预后（图10）。
图9：ARREST-AF队列研讨结果
图10：荟萃剖析结果 为此2020年ESC房颤指南特指出，辨认和管理风险要素和兼并疾病是房颤患者综合治疗的一个组成部分（I）；倡议改动不健康的生活方式，并有针对性地治疗并发疾病，以减轻房颤担负和病症严重水平（I）；倡议对高血压患者中止房颤的筛查（I）；倡议高血压房颤患者留意血压控制，以减少房颤复发和卒中及出血风险（I）；倡议瘦削房颤患者思索减重及管理其他风险要素，以降低房颤发作率、延缓房颤停顿、减少房颤复发和病症水平（IIa）；倡议预防房颤和拟开端口服抗凝药治疗的房颤患者减少酒精摄入（IIa）；倡议中止恰当体育活动以预防房颤发作或复发，避免过度的耐力运动（IIa）；倡议睡眠呼吸暂停综合症患者中止房颤筛查（IIa）；倡议优化睡眠呼吸暂停综合症患者的管理，以降低房颤发作率、延缓房颤停顿、减少房颤复发和病症（IIb）。 总结 分离2020年ESC房颤指南不难发现，在临床理论中面对房颤患者，应用4S法定期全面评价其特征；给予房颤患者个体化节律和室率治疗；控制各种风险要素，包含生活方式改进、各种兼并症及基础心脏病等，有助于缓解房颤患者病症，改善房颤患者预后，降低卒中风险，进步房颤患者节律治疗的胜利率！置信在未来，随着房颤综合管理的积极推行与落实，我国房颤的知晓率、治疗率和控制率定能得到进一步进步！ 延伸阅读 （上下滑动可查看） 心讲座 | 王祖禄教授：脉冲电场（PFA）消融房颤——停顿与瞻望 心讲座 | 沈法荣教授：房颤遇上射血分数降低心衰：如何管理是关键 心讲座丨董建增：房颤导管消融技术战略：演化和启示 心讲座 | 长预期寿命患者最佳介入治疗：年轻、低危和/或二叶瓣患者 心讲座 | Rüdiger LANGE教授：经导管二尖瓣置换术展开的瓶颈 心讲座 | Santiago GARCIA教授：TAVR术中的脑维护——当前的阅历和未来 心讲座 | 曾春雨教授：高血压的精准化诊断和治疗 心讲座｜李新立：代谢相关怀肌病诊疗战略 心讲座丨Gerald YONG：TAVR瓣膜着陆区钙化，朋友还是敌人？ 心讲座丨赵冬：中国与欧美一级预防指南血脂异常管理主要异同点解析 心讲座 | 杨伟宪：肥厚型心肌病微循环障碍 心讲座｜张玉顺：左心耳封堵分离ASD/PFO一站式手术 心讲座｜陈纪言：优化慢性冠脉综合征的药物治疗 心讲座｜陆国平：从最新血脂指南看Lp(a)管理 心讲座 | 王江教授：射血分数保存的心衰——希望在前方 心讲座 | 王宪沛：急性心肌梗死冠状动脉无复流防治停顿 心讲座｜陈改玲：继发性高血压介入治疗停顿 心讲座｜叶平：新型生物靶向降脂药物最新研讨停顿 心讲座｜陈牧雷：心力衰竭兼并心源性休克的治疗 心讲座 | 郭远林：血脂剩余风险的干预停顿 心讲座 | 荆志成：D-dimer与急诊心血管疾病 心讲座｜刘少稳：房颤患者的心率管理 心讲座 | Javed Butler教授：2022年心力衰竭治疗新战略、新规范！ 心讲座 | 周玉杰：AS兼并冠心病PCI机遇选择&TAVR术后冠脉入路的影响 心讲座｜赵林：CTO近端纤维帽的判定及高效进入技术 心讲座｜郑晓晖：当代R-CART的启动机遇与操作 心讲座 | 张运院士：超声显像技术诊断冠状动脉微血管疾病的当前停顿 心讲座 | 李玉明：《中国高血压患者血压血脂综合管理专家共识》解读 心讲座 | 陈绍良：开辟新治疗范畴——肺动脉消融治疗肺动脉高压 心讲座 | 李南方：难治性高血压的瓶颈与出路 心讲座｜刘梅林：老年人血脂异常管理停顿 心讲座｜陈茂：二叶式主动脉瓣狭窄兼并升主动脉扩张治疗的介入医生观念 心讲座｜殷伟贤：如何中止主动脉瓣植入后的结果评价及决策？ 心讲座｜常栋：房性快速性心律失常兼并心衰治疗——从病例到指南 心讲座 | 温红梅：经导管二尖瓣缘对缘修复技术应用及术中护理 心讲座｜周玉杰：TAVR术中瓣叶堆叠技术的应用 心讲座 | 苏晞：主动脉瓣反流TAVR——瓣膜尺寸选择和术中技巧 心讲座｜林思敏：CMR——拨开胸痛背地的疑云 心讲座｜叶涛：前壁心肌梗死后患者左心室壁瘤的介入治疗 心讲座｜聂绍平：DCB运用前后冠状动脉夹层的评价与处置战略 心讲座｜戴翠莲：2021 ESC心力衰竭指南——药物治疗解读 心讲座 | 王斌:E-CPR的临床应用停顿 心讲座 | 潘文志、李捷：自膨/球扩瓣尺寸选择及释放技巧 心讲座｜陈绍良：各类分叉病变的治疗战略 心讲座｜李学斌：心脏电极导线移除指征及移除装置的选择 心讲座｜白元：极简式左心耳封堵的探求 心讲座 | 温尚煜：兼并重度钙化CHIP病例介入技巧和圈套 心讲座｜杨杰孚：射血分数降低心衰的新四联治疗——证据回想 心讲座｜陈茂：经导管二尖瓣置换的器械研发停顿和理论 心讲座｜曾杰：左心耳封堵——器械相关血栓 心讲座｜卜军：血栓/血小板调控的昼夜节律机制 心讲座 | 张斌：CTO导丝之新停顿 心讲座｜李学斌：心电学停顿2021 心讲座 | 孔祥清：肾周脂肪消融对自主神经活动及血压的影响 心讲座｜钱杰：FFR+IVUS分离启用机遇及应用场景 心讲座｜张健：心力衰竭新的通用定义和分类 心讲座｜王祖禄：从最新指南看持续性房颤导管消融顺应证变更 心讲座｜李牧蔚：DCB在分叉病变中的运用 心讲座｜陈茂：TAVR治疗单纯主动脉瓣反流仍充溢应战 心讲座 | 牛冠男：基于瓣上结构的CT丈量——我们已发现和尚未处置的问题 心讲座 | Jeroen Bax：三尖瓣反流的解剖特性与诊断 心讲座 | 韩雅玲院士：超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识要点引见 心讲座 | 金玮：心力衰竭的药物治疗，到了方式转变的时分了吗？ 心讲座 | 重症患者PCI关键问题及处置计划 心讲座 | 3分钟了解亚洲ACS患者真实世界抗栓现（中）——Epicor Asia研讨速递 心讲座 | 窦克非：ADR技术在慢性完整闭塞病变中的应用 心讲座 | 假如携带CYP2C19 LoF基因，ACS患者该如何抗栓？ 心讲座 | 关于NSTE-ACS患者，何时是血运重建最佳机遇？ 心讲座 | 从遗传要素、最新研讨、指南共识等，思索：能否经过基因检测指导抗栓决策？ 心讲座 | 心肌血运重建中的抗栓治疗，合理选择药物和剂量是关键 心讲座 | 不同类型的ACS患者行PCI术，该如何中止围术期抗栓治疗？ 心讲座 | STEMI患者急诊PCI的机遇和战略，该如何肯定？ 心讲座 | 徐亚伟：准分子激光消蚀治疗支架内再狭窄 心讲座 | 行PCI的ACS患者高效抗血小板战略规范及停顿 心讲座 | 苏晞：TAVR术后抗栓治疗战略 Clinic門诊新视野｜微信号：ClinicMZ 《门诊》杂志官方微信 |
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