胸廓出口综合征的针刀治疗思绪

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博主引荐

9月24日甘肃省名中医王海东教授针刀医学亲传弟子班

培训时间：2021年6月18日-6月26日（星期五报道）

培训地点：甘肃省中医院风湿骨病科

×什么是胸廓出口综合征？

×有哪些病症？

×治疗上针刀与大刀有什么区别？

胸廓出口综合征概述

×胸廓出口综合征（TOS）是 锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压榨而产生的一系列病症，通常状况下这种疾病思索是由颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病等疾病惹起。胸廓出口综合征主要病症为神经压榨，手臂内侧觉得异常、木、麻、疼。胸廓出口综合征是一种最常见的综合症。

×TOS分为臂丛上干型、下干型和混合型三大类

解剖结构

×胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前方为肋锁韧带，前方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌前方与中斜角肌之间

×臂丛血管神经经肋锁间隙抵达腋窝三角底部，任何可使胸廓出口通道狭窄的缘由均会招致神经血管压榨而产生病症。

×前斜角肌起自第3～6颈椎横突的前结节，肌纤维向前外下走行，止于第1肋骨的前端上缘锁骨下动脉沟前方的前斜角肌结节。×中斜角肌多数起自一切颈椎横突后结节，少数起自第2～7、3～7或3～7颈椎横突后结节，向外下止于第1肋骨上面锁骨下动．脉沟的前方或外前方。

×前、中斜角肌与第1肋骨构成的一三角形间隙，称为斜角肌间隙

×支配上肢的血管神经有臂丛神经 及锁骨下动、静脉 。

×锁骨下动脉自主动脉弓发出后，呈弓形逾越第1肋骨，穿过斜角肌间隙，进入肋锁间隙。锁骨下静脉并不经过斜角肌间隙，而是自前斜角肌的前方越过，注入颈静脉。

×臂丛神经 由C5至T1神经根前支组成，各神经根出椎间孔后向外下走行，于锁骨下动脉的后上方穿过斜角肌间隙。×C5、C6神经根组成臂丛神经的上干，C7神经根单独组成中干，C8、Tl神经根组成臂丛神经的下干，其中下干直接逾越第1肋骨，各干分为前、后两股共同走行于肋锁间隙内，向外下经过此间隙后，进入胸小肌后面的胸小肌后间隙，再进入腋部。在神经及血管束的周围，有纤维结缔组织构成的神经血管鞘。

×臂丛神经的上述行程中，在以下部位最易受压：

×①斜角肌间隙

×②肋锁间隙

×③胸小肌后间隙

病因

×上述解剖部位的任何先天性或后天要素所构成的异常，均可直接或间接地压榨锁骨下血管及臂丛神经，产生临床病症。

×先天性的解剖结构异常 包含骨性异常及软组织的异常。

×常见的骨性异常 有颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋骨的上移使肋锁间隙狭窄。

×软组织异常 可由于前中斜角肌的肥厚；斜角肌先天性束带，多在前斜角肌与第l肋骨之间构成束带，压榨血管神经；斜角肌挛缩，斜角肌间隙变小；胸小肌的止点异常以及其他部位先天性的异常纤维束带压榨等。

×后天性的要素

×包含在上述解剖部位的肌肉组织增生及萎缩而招致肌肉力气失衡，解剖位置改动，牵拉及压榨血管神经束。长颈及肩胛带下垂的人群易发作胸廓出口综合征

×创伤 在胸廓出口综合征的发作中亦有一定的作用，锁骨及肋骨骨折不只可直接损伤锁骨下血管及臂丛神经，而且可因骨折畸形愈合、异常的骨痂生长、部分瘢痕组织增生以及肌肉组织损伤后出血水肿．纤维化，压榨血管神经束

×血管损伤产生的假性动脉瘤或胸廓出口处发作的肿瘤也可直接压榨臂丛神经。

×臂丛神经先天性变异、颈肩部的急性牵拉伤、长期的姿势不良、颈肩部的肌肉失衡、巨乳、瘦削等也是惹起胸廓出口综合征（TOS）不可忽视的要素。

病理改动

×神禁受压损伤 常为假炎性肿胀样，觉得纤维最先受累，运动神经仅在晚期呈现受压。此病症严重，较难恢复。神禁受压时间过久则会经过交感神经招致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发作改动，动脉外膜增厚，间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓构成。早期血栓为纤维素血小板型，可呈现雷诺（Raynaud）现象。

×交感神经纤维收缩反射 可加重指尖血管阻塞。×静脉在过度外展或内收时遭到压榨，可察看到血液逆流停滞和外周静脉压上升，压榨消逝后恢复正常。静脉壁重复损伤可展开相似炎症后纤维化样改动，静脉呈白色，失去半透明状态，且口径明显减小，构成侧支循环。早期展开趋向为静脉血栓，如侧支循环尚未构成，则可惹起指端坏死改动。

临床表示

×临床表示常见于中年妇女，20～40岁占80%，多有颈部外伤史。临床病症差别很大，且不持续

×分为神禁受压 和血管受压 两类，神禁受压的病症较为多见，也有神经和血管同时受压。

×神禁受压病症有疼痛，觉得异常与麻木，常位于手指和手的尺神经散布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有觉得消逝，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻木构成爪形手。

×臂丛神禁受压：臂丛神经以逾越第1肋骨的下干最易受压，上干受压的较少，主要表示是臂丛神经下干受压的病症。

×病人主要表示为患侧肩部及上肢疼痛，无力，发病早期疼痛为间歇性，可向前臂及手部尺侧放射，肩外展及内旋时疼痛加剧。严重者可呈现前臂及手部尺侧的觉得异常，以至呈现肌肉瘫痪，肌肉瘫痪及萎缩以小鱼际及骨问肌为甚，表示为爪形手畸形，有时也存在大鱼际肌及前臂肌肉肌力减退。锁骨上区有压痛并向前臂放射。

×血管受压：普通病人不呈现严重的血运障碍，当病变刺激血管时，可呈现上肢套状觉得异常，患肢上举时感发冷，颜色惨白，桡动脉搏动削弱，锁骨下静脉严重受压时，则呈现患肢远端水肿，发绀。血管严重受压时可呈现锁骨下血管血栓构成，肢体远端血运障碍。

× 病史及病症×既往史：大多数患者均有较长健康搜索的颈肩痛病史

×主要病症：本病的主要表示为颈肩部酸痛和不适可向肩肘部放射患肢无力健康搜索，患者睡觉时患肢怎样放也不温馨可伴有头晕、耳鸣等症。

× 首诊时间：约30%的病例是在发病1年之内来诊半数患者在1～2年来诊另有20%患者超越2年来诊。× 发病肢体：以非优势手多发，占2/3以上。× 发病特性：急性发病者占55%慢性发病约占45%。×疼痛性质：均与体位关系密切，95%的患者呈连续性发作。× 其他病症：简直全部病例均有颈肩背部的异常、不适感约半数伴有疼痛。此外简直95%的病例在睡觉时感到患肢怎样放也不温馨同时伴有肩上举无力少数患者可呈现耳鸣、头昏及屈肘无力感。

诊断

×依据病史、部分体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，普通能够明白诊断。×由于TOS患者临床表示复杂，与多种神经卡压症（如肘管）及运动神经元性疾病等病症相似，因而一种检查措施无法满足需求。

皮肤痛阈实验和两点分辨实验用于对中、晚期病人的诊断。而病症激起实验是最主要的早期诊断措施，包含 “艾德森氏 ”实验、 “过度外展 ”实验、 “锁骨上叩击 ”实验、 “上臂缺血 ”实验等。

Roos实验

患者双上臂抬起，前臂屈曲90° 肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。

lAdson实验

又称深呼吸实验，患者坐位挺胸仰首转向患侧，上肢外展15°，后伸30°。深吸气后屏住呼吸，检查者一手抵住患者下颌，一手摸患侧桡动脉，动脉搏动削弱或消逝则为阳性

“艾德森氏”征：病人端坐，双手置于膝上，将头转向患侧，下颌抬起使颈伸直，嘱病人深吸气后屏气，如桡动脉搏动削弱或消逝者为阳性

骨性卡压

u颈肋

u第7颈椎横突过长

u第1肋骨或锁骨两叉畸形

u锁骨骨折后骨痂构成

u外生骨疣

u肱骨头脱位

软组织要素

u异常纤维束带

uSibson氏筋膜

u斜角肌改动

u锁骨下肌改动

u胸小肌改动

其他要素

uForlada等在解剖研讨时发现肩胛横韧带和第一肋骨之间有一块多余的肌肉称为后锁骨下肌，该肌肉也可能是惹起TOS的一个缘由。

u臂丛神经先天性变异

u颈肩部的急性牵拉伤

u长期的姿势不良

u颈肩部的肌肉失衡

u巨乳瘦削

诊断

ד过度外展”实验：病人取坐位，检查者一手触摸病人桡动脉，同时将上臂被动地过度外展，如桡动脉搏动削弱或消逝，腋下呈现杂音者为阳性；

×普通以为最牢靠的是上臂缺血实验

×即患者双上臂抬起，前臂屈曲90°，肩外展外旋，交替握拳与松开，若3min内一侧产生疼痛或不适而被迫下垂为阳性。

影像学检查X线颈椎片和胸片能够扫除颈肋、第7颈椎横突过长、锁骨、第一肋骨畸形或其它骨性病。

×多普勒超声能够发现血管受压狭窄。血管造影能够肯定狭窄和受压的部位。×CT和MRI是一种敏感且无损伤性的措施，对TOS的确诊有一定辅佐。

×电生理检查在TOS的早期无特殊价值，可能会呈现F波延长，其它常常无异常发现。

×晚期如尺神经运动传导速度在锁骨部减慢有较大的诊断价值。分别测定胸廓出口，肘部，前臂处尺神经传导速度。

×正常胸廓出口为72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32～65m/s，平均为53m/s。

辅助检查

上肢外展实验上肢外展90°，135°和180°，手外旋，颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处，可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动削弱或消逝，血压降落。

×鉴别诊断

颈椎病亦可呈现上肢疼痛，无力，觉得异常，但颈椎病病人颈部常有压痛，压头实验及臂丛神经牵拉实验常为阳性。x线片有颈椎骨刺增生，椎间隙变窄，钩椎关节改动等退行性变的表示，CT及MRI可显现椎间盘变性及神经根、脊髓受压。

× 肘管综合征

×为尺神经在肘管内受压所产生的临床综合征，表示为手无力，患肢手部尺侧觉得异常，小鱼际及骨间肌萎缩，爪形手，与本病主要累及尺神经所产生的临床表示相似，但前者无肩部病症，不触及正中神经，体征局限于肘部以下，AdSOn征、wright征、ROOs征等特殊实验阴性。

× 腕管综合征

×为正中神经在腕管内受压所致，主要表示为手部桡侧2／3及桡侧3个半手指的觉得障碍，拇指对掌功用障碍，经过临床病症及检查，不难鉴别。

治疗

×1.要对疾病中止阐明并作生活指导以消弭患者的不安避免做使病症恶化的动作(如持重或上肢上举等);

×2.需经过体态锻炼纠正病人的不良姿势(如避免长时间的伏案工作，用橡皮带悬吊患肢等)，不良姿势的改善可使肋锁间隙扩展及臂丛神经松弛。3.还应中止肩胛带周围肌肉的强化锻炼，以进步肌肉的耐久力。

× 手术治疗假如TOS患者病症过于严重无法忍耐激进治疗或者激进治疗失败则可中止手术松解。

× 手术准绳是解除对血管神经束的骨性剪刀样压榨，必须截除第1肋骨全长和解除有关压榨要素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症

× 手术治疗

×手术措施包含颈肋切除、第一肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除兼并肋骨切除等。手术途径有经腋、锁骨上、锁骨下、经胸或分离切口，依据医生的习气选择

针刀治疗思绪

×1、三角肌间隙？

×2、肋锁间隙？

×3、胸小肌后间隙？

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