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作者：孙铁男 来源：医学界心血管频道 动脉粥样硬化是全身性、不时停顿的过程，冠心病患者常常多个部位存在不同性质的动脉粥样硬化斑块，血栓事情的发作具有不可预测性 [1]，冠心病患者长期抗血小板治疗至关重要，能够在抗动脉粥样硬化治疗的基础上减少血栓构成事情并降低死亡率 [2]。本文将分离血小板血栓的构成对立血小板药物中止总结，供各位读者品读。 血栓构成机制 要控制抗板药物的运用，了解血小板生理特性及血栓构成机制至关重要。 血栓构成过程： 1.血管内皮受损 如动脉粥样硬化斑块决裂时，招致内皮下胶原裸露。 2.血小板黏附 内皮损伤后，血小板经过血小板膜糖蛋白(GP)、vWF与内皮下胶原相连。 3.血小板激活释放 黏附后血小板激活，释放血栓烷A2（TXA2）、二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷ATP、5-羟色胺（5-HT）、Ca 2+ 等物质。释放的 TXA2、ADP等可进一步促进血小板活化汇集。 4.血小板汇集 在释放的 TXA2、ADP、Ca 2+ 作用下，血小板经过膜上的GPIIb/IIIa与纤维蛋白原分离，发作汇集，从而构成血栓。
图1 血栓行构成机制 抗血小板药物 抗血小板药物经过抑止血小板的活化或汇集，减少血栓事情构成。依照作用机制不同，分为以下7类： 表1 抗板药物分类及代表药物 药物分类 代表药物 TXA2 抑止剂 阿司匹林 ADP受体抑止剂（P2Y12受体拮抗剂） 氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂 替罗非班 磷酸二酯酶抑止剂 双嘧达莫、西洛他唑 血栓烷合成酶抑止剂 奥扎格雷 血小板腺苷环化酶刺激剂 前列环素 5-HT受体拮抗剂 沙格雷酯 目前临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包含阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂以及GPⅡb/Ⅲa受体抑止剂。P2Y12受体拮抗剂主要包含噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)。我们重点就常用药物展开论述。 一、阿司匹林 1．作用机制： 不可逆性抑止血小板环氧化酶-1，从而阻止TXA2的构成，抵达抑止血小板活化和汇集的作用。 2．剂量： 负荷剂量为300 mg，长期治疗的引荐剂量为75～100 mg/d。 3．不良反响： 常见不良反响是胃肠道不适和消化道出血。少数过敏反响。 4．忌讳证： 出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；过敏反响或不能耐受。 二、氯吡格雷 1．作用机制： 氯吡格雷属噻吩吡啶类，需肝脏细胞色素P450酶代谢构成活性代谢物后，不可逆地抑止P2Y12受体，抑止活化血小板释放ADP所诱导的血小板汇集。 2．剂量： 如需负荷剂量为300～600 mg，维持剂量为75 mg/d。 3．不良反响： 主要不良反响为出血(严重出血事情的发作率为1.4%)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和觉得异常，少数患者有过敏反响。也可招致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，但发作率低。 4．忌讳证： 出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；严重肝脏损伤等。 三、普拉格雷 1．作用机制： 普拉格雷作用机制与氯吡格雷相同，经过P450酶代谢构成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆分离，抑止血小板汇集。但普拉格雷的抗板效果强于氯吡格雷，由于普拉格雷具有更高的前体药物至活性代谢物转化率以及更高的生物应用度。 2．剂量： 如需负荷剂量为60 mg，维持剂量为10 mg/d。 3．不良反响： 主要不良反响为出血、胃肠道不适、头痛、头昏和血压异常等，少数患者有过敏反响。 4．忌讳证： 出血性疾病：活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)。 四、替格瑞洛 1．作用机制： 直接、可逆地抑止血小板P2Y12受体，无需代谢活化。抑止红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用。 2．剂量： 如需负荷剂量为180 mg，维持剂量为90 mg 2次/d或60 mg 2次/d。 3．不良反响： 最常见的为出血，另有呼吸艰难，胃肠道病症。呼吸艰难通常与剂量相关，部分患者无需停药可缓解，亦可致迟缓心律失常。 4．忌讳证： 出血性疾病；活动性出血(颅内、胃肠道、泌尿生殖系统出血等)；有颅内出血病史者；中－重度肝脏损伤患者；正在服用强效CYP3A4拮抗剂。 五、替罗非班 1．作用机制： 替罗非班竞争性抑止纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的分离，抑止血小板汇集，其抑止作用与剂量成正比。 2．剂量： 注射用药：与肝素联用。手术时：10～25 μg/kg，3分钟内静注，术后0.15 μg/(kg·min)维持36～48小时；不稳定性心绞痛或非Q波型心肌梗死：0.1 μg/(kg·min)静滴30 min，后0.1 μg/(kg·min)维持静滴。 3. 不良反响 主要的不良反响是出血及血小板减少症。严重肾功用不全患者应用时其血浆肃清率可降低50%以上。 4. 忌讳症 活动性出血、血小板减少症者禁用，颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤者禁用，用前1个月内有中风史或有出血性中风发作者及大型手术治疗者禁用。过敏者禁用。 以上药物信息来源于《2016年稳定性稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识》 [3]及相关药品阐明书。 ▎ Take Home Message 表2 常见抗板药物特性 阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 分类 乙酰水杨酸类 噻吩吡啶类 噻吩吡啶类 非噻吩吡啶类 作用机制 抑止COX-1, 阻止TXA2合成 抑止P2Y12受体 抑止P2Y12受体 抑止P2Y12受体 抗板能否可逆 不可逆 不可逆 不可逆 可逆 半衰期 3-5h 7-8h，活性产物30min 8h 8-12h 起效时间 达峰时间1h 达峰时间1h 达峰时间30min 30min，最大效应2h 前体药物 否 是 是 否 生物转化 CYP450依赖氧化 CYP450依赖氧化 无需代谢直接起效 代谢酶 CYP2C19 CYP3A4，CYP2B6，少数经过CYP2C19 剩下的抗板药物在临床上基本不用于冠心病的抗板治疗，仅简单引见。 六. 磷酸二酯酶抑止剂 过选择性抑止磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板汇集和扩张血管的作用，避免血栓构成及血管闭塞。 七. 血栓烷合成酶抑止剂 选择性地抑止血栓烷合成酶，从而抑止TXA2的产生和促进前列环素的产生，改善二者间的均衡，最终抑止血小板汇集和减轻血管痉挛，主要用于脑血栓症的治疗，简直不用于冠心病治疗。 八. 血小板腺苷环化酶刺激剂 作为血栓素的对立剂，合成减少时可促进血栓构成。主要用于治疗某些心血管疾病（如心肺分流术、血液透析等）时作为抗血小板药以避免高凝状态 九. 5-HT受体抑止剂 特异性地与5-HT2受体分离，从而抑止血小板的汇集，临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。也可辅助阿司匹林中止抗板治疗。 无论是传统药物用药时间、方式、组合的改动，还是新药创新性地推出，抗板治疗的探求从未中止，本文尽量地汇总了目前已知的抗板药物，供各位读者在临床理论时运用，共同进步。 1. Steg PG, et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1197-206. 2. Valgimigli M, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. 3. 孙艺红.稳定性冠心病口服抗血小板药物治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(02):104-111. 征 稿 稿件请求：1000字以上，必须是原创 |
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