心血管疾病高危人群的早期筛查模型

心血管疾病高危人群的早期筛查模型

Early screening models for high risk population of cardiovascular disease

艾合买提·阿布都卡地尔 黄莺

通讯作者：黄莺，电子信箱： yingshuai-28@163.com

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是要挟我国居民健康的严重公共卫生问题之一。目前，中国CVD患病率及死亡率仍处于上升阶段，我国CVD现患人数约为2.9亿，CVD相关死亡占居民疾病死亡构成的40%以上 [1] 。 中国CVD担负日渐加重，增强全民参与的CVD防治工作火烧眉毛。CVD防治是指在人口层面或针对个人采取的一套谐和分歧的预防措施，意在消弭或尽量减少CVD及其相关残疾的影响。CVD风险评价和风险要素管理是预防CVD的重要基础 [2] 。 国内外的阅历表明，高危人群的早期发现和有效干预管理是一项技术道路明白、成本效益好的防控项目，可延长国民希冀寿命，进步国民健康水平和生活质量、降低疾病担负。芬兰一项基于人群的察看研讨显现，在1972年至2012年期间，男性和女性冠心病死亡率分别降落82%和84%，而其中2/3是由三大心血管风险要素(吸烟、血清胆固醇和收缩压)水平的降落招致 [3] 。 其它多项研讨也提出，经过高危人群的评价及早期筛查，消弭健康风险行为，可预防至少80%的CVD [4] 。

CVD高危人群的早期筛查可经过相应评价工具来完成。目前，国内外有多种CVD评价工具，如最经典的Framingham模型，再到目前较普遍运用的China-PAR、SCORE、QRISK等模型。本文就目前盛行的一些经典模型中止一综述。

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国内主要CVD高危人群筛查模型

China-PAR模型：继早期的冠心病和缺血性脑血管疾病10年发病风险评价措施后，以阜外医院顾东风教授为首的研讨小组采用InterASIA(亚洲心血管疾病国际协作研讨)和China MUCA (1998) (中国心血管盛行病学多中心协作研讨)数据作为中国动脉粥样硬化CVD(atherosclerotic CVD, ASCVD)风险评价推导队列，经过对21 320名参与者平均长达12.3年的随访及统计剖析，最终构建了中国10年ASCVD风险预测模型，即China-PAR模型。该模型中包含年龄、收缩压、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、目前吸烟状况和糖尿病等风险要素，同时还包含四个协变量(腰围、天文区域、城市化和家族史)。该模型中性别也作为一个重要指标，制定了合适不同性别的China-PAR模型，为辨认高危个体提供了一种高效的筛查工具，并使预防干预的强度与个体患ASCVD的绝对风险愈加匹配，使预防和治疗愈加精准。研讨人员在完成模型的基础上，中止了多次内部考证和外部考证 [5] ，最终得到了良好的内部分歧性和外部有效性。

China-PAR作为我国首个以ASCVD为终末事情的风险预告模型，在以往模型的基础上，依据我国实情和盛行病学特性，剖析了年龄与各风险要素之间的相互作用，并参与了腰围、区域、城市化和家族史等风险要素，还推导出了特定性别的China-PAR模型，进步了模型的预测效能。与Framingham等国际上主流的相关模型相比，China-PAR模型更合适我国实情，能够更精确地预测我国10年ASCVD风险。该模型已普遍应用于我国CVD高危人群早期筛查，并收到了较好的效果 [5] 。

02

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欧洲主要CVD高危人群筛查模型

QRISK心血管风险评价模型：来自英国的研讨团队经过剖析QRESEARCH数据库中22年间120多万例CVD患者数据，于2007年发布了英国第一个评价10年心血管疾病风险的QRISK模型。在此基础上，于2008年经过对230万名来自多个不同人种及族群的前瞻性开放队列研讨，将种族及一些临床条件归入CVD风险评价模型中，制定出了QRISK 2风险评分模型，在QRISK模型基础上进步了在不同人种人群中辨认高危人群的精确性。其次，QRISK 2经过归入重要的临床要素(如心房哆嗦、类风湿关节炎、慢性肾脏疾病等)，扩展并改进了原来的心血管风险模型，以此更精确地量化个别病人的风险，做到愈加个体化的评价。且QRISK 2每年更新一次，以此愈加顺应最新的CVD盛行病学特性 [6] 。 经过考证发现，QRISK 2模型略优于原QRISK 1模型，这两种模型均优于改进后的Framingham模型 [7] 。 英国相关临床指南也将QRISK 2模型归入其中，用于英国人口CVD高危人群筛查工作中。但指南也指出，该模型研讨人群为英国人群，对其他人群的适用性需进一步考证。

但是，NICE发布的一项新的关于脂质改动和心血管风险评价的指南指出，QRISK 2可能无法完整捕获到一些与心血管风险增加有关的疾病，这可能会招致低估相关群体的风险。因而，研讨人员于2017年依然用QRESEARCH数据库中CVD患者的数据，导出并考证了该模型的新版本QRISK 3。QRISK 3在QRISK 2的基础上，新增了慢性肾脏疾病(第3、4、5期)、偏头痛、皮质类固醇运用、系统性红斑狼疮、非典型抗肉体病药物、严重肉体疾病、勃起功用障碍和血压变异性的丈量(重复丈量的规范差)等风险要素。依据考证，该模型可辨认出更多可能易患心脏病和卒中的人群 [6] 。 一项研讨显现：QRISK 3发现的CVD的效能是Framingham模型的5倍、是QRISK 2的3倍，其中许多人没有接受恰当的风险要素干预治疗，QRISK 3增强了系统性红斑狼疮患者的CVD风险检测效能 [8] 。

SCORE模型：Conroy等 [9] 。 于2003年分离12项欧洲队列研讨，共对205 178人(88 080名女性和117 098名男性)中止了270万人/年的随访，经过威布尔模型计算了10年的致命CVD风险，继而开发了SCORE模型。SCORE模型包含两个平行的评价模型，一个是基于总胆固醇，另一个是基于总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值。该模型适用于年龄40～65岁的健康的欧洲人群的初次致死性CVD 10年风险评价。该模型以一种更接近于临床理论的方式，提供了对致命性心血管风险的直接估量措施，2016年欧洲CVD预防临床理论指南和血脂异常管理指南均引荐用SCORE模型来评价10年CVD致死风险 [4,10] 。

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美国主要心血管病高危人群筛查模型

Framingham风险评价模型[11]：该模型于1967年由弗雷明翰心脏研讨团队发布。研讨人员用判别函数研讨了弗雷明翰地域2 187名男性和2 669名女性的ASCVD 12年风险与7个风险要素(年龄、血清总胆固醇、收缩压、体质指数、血红蛋白、吸烟和左心室肥厚)的相关性，制定出了Framingham风险评价模型。该模型提出：除了年龄以外，最重要的风险要素是胆固醇、吸烟、心电图异常和血压，固然体重也是一个重要的风险要素，但其影响要比上述四个要素小得多。最重要的是，该研讨为剖析多种风险要素对发病率的共同影响提供了一种有效的措施和思绪。自问世以来，该模型阅历了不时的改造和完善，已成为最经典的CVD风险评价模型，尔后呈现Framingham冠心病风险评分法和Framingham卒中风险预丈量表等。

Framingham模型除了在临床上的作用以外，更重要的是提出了一种全新的思想，才使得尔后各类CVD评价模型应运而生，构成了一种全新的CVD早期筛查系统在现有的许多风险评价系统中，Framingham模型是国内和国际上最著名和最常用的系统，弗雷明翰心脏研讨团队开发了第一套风险评价系统和所触及的许多统计措施，并对Framingham模型中止了必要的修正，以便在多个不同地域和国度运用，并得到了各种预防CVD的国度和国际指南的引荐。

PCE心血管风险评价公式：2013年ACC/AHA发布了新的心血管风险评价指南 [12] ，其中正式提出了全新的CVD风险评价公式(pooled cohort equations，PCE)。 PCE模型除了包含传统的风险要素以外，还参与了高敏C-反响蛋白、载脂蛋白B、肾小球滤过率、微量白蛋白尿、家族史、心肺功用、踝臂指数、颈动脉内膜中层厚度、冠状动脉钙评分等指标。该风险评价模型是依据多中心、不同人种、多年的队列研讨数据提出的，因而PCE较之前的评价模型适用范围更广，适用于预测40至79岁的非裔美国人及非西班牙裔白人的ASCVD 10年风险评价。PCE风险评价模型倡议10年内CVD风险≥7.5%就中止干预，因而其灵活度大幅度进步。但因降低干预阈值，会招致高估CVD风险 [13] 和相关药物的过度运用。

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世界卫生组织/国际高血压协会(WHO/ISH)心血管疾病风险评价研讨

2007年，WHO/ISH发表了"CVD预防指南"，编制了WHO/ISH CVD风险预测图，依据相关风险要素(年龄、性别、收缩压、总胆固醇、2型糖尿病)，指南预测了未来10年内发作致命或非致命性心血管事情的风险。该指南还针对不同风险水平，提出了对应的干预措施。该模型最大的特性就是简单、易于实施、成本低。最合适卫生系统落后，无法支持成本较高的风险预测工具的低收入国度。该模型是第一个由WHO/ISH提出，并倡议运用于全世界范围的CVD风险预测模型，但其在临床理论中还没有得到普遍的应用，而且其适用范围存在一定的争议。在我国的适用性也需求进一步的评价。但不可承认的是，该模型是目前世界上搜集到的数据最全面、最权威的心血管风险评价模型。

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CVD风险评价模型的共同特性

(1)这些模型均表示出较强的地域及人群特异性。这些模型均以特定地域大量研讨数据为基础而制定的，样本代表性强；此外，这些模型在共同包含的年龄、血脂、吸烟等主要心血管风险要素的基础上，经过大量研讨，增加了有一定差别、反响特定地域CVD盛行特性的风险要素，因而能够较精确反映该人群CVD风险状况。

(2)这些模型都在不时更新。上述模型基本都在不时完善中和更新中，均能够运用最新数据，不时更新，顺应最新的盛行病学特性，更精确的评价心血管病高危人群，进步效能。

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瞻望

(1)WHO等国际性卫生组织将继续努力于制定适用于全球大部分人群的CVD风险评价模型，以此作为最基础的CVD风险评价工具，该模型将较简易，容易实施，以此来支持低收入展开中国度的卫生事业。

(2)以欧美为代表的兴隆国度，将在目前较完善的CVD风险评价模型基础上，像个体化、定量化方向展开，会经过引入更多风险要素，经过愈增强调族群特异性、性别特异性、年龄、地域等要素，制定出类型愈加繁多、特异性更高、评价效能更强的CVD风险评价模型。

(3)以中国、俄罗斯、印度等多民族展开中国度，将经过大量的投入，制定出合适本国特性的、较完善的CVD风险评价模型的基础上，将进一步支持中止以地域、民族为基础的CVD风险评价模型的研讨工作。在全国通用模型基础上，经过更能反映当地种群、人文、生活习气的模型，进一步进步风险评价效能。

(4)在我们看来，对现有模型中止校准，进步模型对该人群的评价精确性，本地化改造会成为一种趋向。

(5)风险评价系统只需在应用到理论中才干发挥其作用。随着大数据时期的到来，网络技术的展开，探求电子风险评价，智能评价，将评价模型与病人的电子信息相连等也是未来展开方向。

参考文献

[1]马丽媛，吴亚哲，王文，等．《中国心血管病讲演2017》要点解读[J]．中国心血管杂志，2018，23(1): 3-6.

[2]中国心血管病风险评价和管理指南编写分离委员会. 中国心血管病风险评价和管理指南[J]．中华健康管理学杂志，2019，13(1): 7-26.

[3]Jousilahti P, Laatikainen T, PeltonenM, et al. Primary prevention and risk factor reduction in coronary heart disease mortality among working aged men and women in eastern Finland over 40 years: population based observational study[J]. BMJ, 2016, 352: i721.

[5]Yang X, Li J, Hu D, et al. Predicting the 10-Year Risks of Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Chinese Population: The China-PAR Project (Prediction for ASCVD Risk in China)[J]. Circulation, 2016, 134(19): 1430-1440.

[6]Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study[J]. BMJ, 2017, 357: j2099.

[7]Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, et al. Predicting cardiovascular risk in England and Wales: prospective derivation and validation of QRISK2 [J]. BMJ, 2008, 336(7659): 1475-1482.

[8]Edwards N, Langford-Smith AWW, Parker BJ, et al. QRISK3 improves detection of cardiovascular disease risk in patients with systemic lupus erythematosus [J]. Lupus Sci Med, 2018, 5(1): e000272.

[9]Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project[J]. Eur Heart J, 2003，24(11): 987-1003.

[11]D'Agostino RB, Vasan RS, Pencina MJ, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study [J]. Circulation, 2008, 117(6): 743-753.

[12]Andrus B, Lacaille D. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk[J]. J Am Coll Cardiol, 2014, 63(25Pt A): 2886.

[13]Ridker PM, Cook NR. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease[J]. Lancet, 2013, 382(9907): 1762-1765.

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