|
大连市友谊医院金艳霞 大连结核病医院路希维 “粟粒样结节”常常代表结节直径在1-3mm,且契合洋溢散布的特性。关于孤立或散在的微小结节不倡议运用“粟粒”称谓。在感染性疾病，粟粒性结节是一种严重的致死性的影像特征。无须置疑，最常见于血播结核，但一些感染性和非感染性疾病也可表示出粟粒性结节方式。结核病高发地域的呼吸科医生经常要忙于面对能否将疾病诊断为结核病的应战。像粟粒性肺结核这样潜在致命性疾病的错误诊断可能是灾难性的。坚持诊疗规范，依据最佳证据制定科学的，而且契合成本效益准绳的诊疗战略是独一的处置措施。 感染性疾病的粟粒结节方式
图1 粟粒性肺结核
图2 HIV+ ，播散性隐球菌病
图3-4 两例均为 HIV+ ，播散性组织胞浆菌
图4 ：播散性马尔尼菲蓝状菌病
图5 播散性诺卡菌病
图6 播散性芽生菌病
图7 ：ABPA 显微镜下有大量嗜酸性细胞浸润。 非感染、非肿瘤性疾病 的粟粒结节方式
洋溢性粟粒性结节病见于少于1% 的病例。
图8 结节病的粟粒方式
图9-10 ：亚急性过敏性肺炎（小叶中心散布）
图11 肺泡微石症微结节，纵膈胸膜线样钙化
图12 风湿性心脏病继发性肺含铁血黄素冷静所致粟粒性结节。支气管镜肺活检显现肺泡内充溢色素冷静的巨噬细胞，间质内有稠密的淋巴细胞浸润。
在少数状况下，肺淋巴管平滑肌瘤病能够表示为洋溢性粟粒结节。更多的状况见于结节性硬化症，表示为结节与囊伴发。
图15 COP 肿瘤性疾病
图16 浸润性黏液腺癌
图17 ：肺腺癌患者肺内转移瘤 讨论 高分辨率计算机断层成像(HRCT) 在诊断胸片上粟粒性结节的疾病类型方面的作用是不可低估的。粟粒结节方式只是形态和散布的大致描画，其散布依旧离不开基于次级肺小叶的关系的三种经典方式: 小叶中央型、随机型和淋巴管周型。肺内感染的粟粒结节为随机散布的一种经典方式，提示急性的血行播散。肿瘤的粟粒结节方式也提示血行转移，关于大多数非感染非肿瘤性疾病，粟粒结节主要为小叶中央型和淋巴管周型。其中小叶中央型易于辨认，诸如过敏性肺炎、泛细支气管炎，电焊工尘肺，PLCH等。但淋巴管周型和小叶中央型的混合方式，可能会在散布判别上招致困惑。好比结节病、硅肺和洋溢散布的浸润性肺腺癌等。 当对感染因子的细胞防御机制无效并倾向于经过次级肺小叶的全部肺间质扩散时，就会产生粟粒性结节。因而，这一方式代表了疾病血行播散的过程。由于粟粒结节可出往常许多疾病的病程中，因而没有单一的诊断特征是针对粟粒型肺结核病的。但是，一系列的病症和体征可能有助于确诊，诸如：全身体检发现皮损、淋巴结肿大、脉络膜结节、肝脾肿大、脑膜刺激、脏器积液、冷脓肿等，提示结核是粟粒性结节的主要来源（此时还需与马尔尼菲蓝状菌鉴别）。固然HRCT 不能明白诊断为结核病，但患者的免疫状态可能改动HRCT 的某些表示，特别是粟粒性结核病。与艾滋病毒血清阴性患者相比，阳性患者小叶距离增厚、坏死淋巴结和胸外侵犯的发作率可能更高。此外，血清阳性患者的HRCT 大结节发作率也较低。组织胞浆菌病是一种热敏感的双相真菌，免疫缺陷患者的感染能够表示为血行播散。与粟粒性肺结核极为相似。相似的特征包含：上肺的空泛、结节影、粟粒结节影、纵隔淋巴结增大和更凶险的纤维素性纵隔炎。组织胞浆菌病通常很难诊断。固然组织胞浆菌病能够经过组织病理学确诊，但该技术对播散性疾病患者的敏理性低于50% 。肺组织胞浆菌病在组织病理学上更难诊断。聚合酶链反响的敏理性低于组织病理学，培育也存在一定的艰难，如灵活度低，需求有创手术，微生物生长迟缓等。一项研讨在HIV 感染患者中组织胞浆菌病和肺结核均高发的地域中止。Cayenne 选择了99 名肺结核患者和106 名组织胞浆菌病患者作为研讨对象。剖析表明，结核病与咳嗽和C 反响蛋白水平的升高有更强的相关性。以为γ谷酰基转移酶水平、特定的天文区域来源、传播疾病、机遇性感染的存在，这些变量与播散性组织胞浆菌病存在关联。较低的中性粒细胞计数、CD4 计数和血小板计数也与播散性组织胞浆菌病有关。需求制定相似的临床和生化规范来诊断和治疗这些可能致命的疾病。粟粒性结节也与其他一些稀有的感染相关病因有关。过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) 表示为粟粒性结节是十分稀有的，经常被误诊为肺结核。在医学文献中仅有少数病例报道。 肿瘤的血行转移与感染性粟粒结节有所不同，结节多界线分明，总体散布在肺底部。肺腺癌（如黏液腺癌）存在气腔播散为主的方式，但常常也会同时呈现淋巴道和血道播散，而使粟粒结节表示出相似随机散布特性。肺平滑肌瘤病被以为是一种良性肿瘤病变，也可惹起双肺多发性粟粒性结节，特别多见于TSC ，主要表示为囊与结节并存。 在非感染/非肿瘤疾病的粟粒方式中,其他随同特征也有助于作出更牢靠的诊断。肺泡微结石 症（PAM ）是一种以微结石堆积于肺泡为特征的疾病。该病可能被误诊为粟粒性肺结核或结节病，特别是在最初阶段，认真察看胸膜的线性钙化有助于诊断,当然最后仍需求组织病理学确诊。洋溢性泛细支气管炎（DPB ）为小叶中央型结节，但多伴支气管扩张，而边疆不清的小叶中央型结节（小叶中央磨玻璃结节）和空气潴留是在HP 中更为常见。肺朗格汉斯细胞组织细胞增加症(PLCH) 在发病初期也呈现小结节，这些结节表示为小叶中央型。淋巴管周散布结节伴小叶距离增厚的数量增加，并伴有明显的叶间裂隙增厚，小叶距离和叶间裂通常可见多个小结节，这种方式是结节病的特征，但也能够在矽肺和淋巴管癌中看到。由于结节病也能够累及小叶中心间质，仍可见小叶中央结节，这种混合征象可表示为相似随机散布的特性，需求认真甄别。同样早期硅肺的粟粒结节表示为小叶中央散布,随着时间推移可表示为淋巴管周散布特性, 但硅肺结节大多呈“髓质”样散布，这些结节致密，边疆明晰，结节可融合构成较大的结节和纤维斑块，有利于鉴别。固然如此，散布特征的堆叠在许多此类疾病中都存在。矽肺、结节病、肺结核均可见纵隔淋巴结钙化。结节病、过敏性肺炎、PLCH常常具有中上区散布优势。值得留意的是：各种疾病间仍具有不同的随同征象和不同的临床表示，这些都是有价值的诊断线索。 综上所述，胸片上粟粒性结节的产生与多种疾病过程有关。HRCT 特征对阐明病因过程很有辅佐。固然粟粒性结节一词已用于描画各种CT 方式，但它应该仅限于随机散布的结节。否则会招致词汇的滥用，招致诊断描画的困惑。由于其他疾病的粟粒结节方式较少见，还无法树立影响鉴别战略。基本的诊断流程应该是：首先，假如能将粟粒性结节从一些小叶中心型结节和淋巴管周结节分辨出来，则主要思索血行播散疾病。如一些非感染类疾病的粟粒结节可能存在混合散布，有时难以辨认，则需分离随同征象和临床特性予以鉴别。 读万卷书 行万里路
|
名表回收网手机版
